闭合性十二指肠损伤的诊治近况

      十二指肠因位于腹膜后的解剖特点，一般不易受伤，然而一旦损伤则诊断困难，处理复杂，死亡率甚高〔1，2〕。早期诊治是降低其死亡率的关键。近年来，不少学者作了许多深入研究与探索，取得了一些新的进展。

　　1　临床特点

　　1.1　发病率

　　发病率不高，仅约占腹外伤的4%〔3〕。

　　1.2　临床特点

　　由于十二指肠位置深在，邻近关系复杂，故伤后有以下特点：①病理改变与受伤机理密切相关。若受力点局限，可致单纯损伤;广泛可致一处或多处裂伤，合并多脏器损伤。Flint〔4〕报告79%发生合并伤，国内为83.3%～92.9%〔5，6〕。十二指肠损伤可由穿透伤和钝性伤所致，可发生在十二指肠任何部位，但以钝性伤常见。Asensio报告的1513例十二指肠损伤中，穿透伤所致者占77.7%，闭合性损伤者占22.3%。②临床症状、程度与损伤轻重、类别密切关联。单纯损伤时临床症状隐蔽，早期易疏忽;若伴有复杂损伤，早期可能出现休克，腹膜炎较严重;若合并其它脏器损伤，其症状易被掩盖，使病情更" 加复杂。故十二指肠损伤的误漏诊率高，诊断具有挑战性的困难〔3〕。③并发症及死亡率高。由于十二指肠损伤早期诊断和处理的困难，故其并发症率可高达65%，死亡率达20%〔7〕。伤后24小时内治疗者死亡率为11%，24小时后治疗者死亡率为40%〔2〕。因此，了解上述临床特点，有助于伤情诊断及预后的判断。

　　2　早期诊断

　　由于十二指肠损伤无特异临床表现，加之临床医生缺乏警惕与经验，可导致其早期误诊。文献报道在剖腹探查术中漏诊率为10.7%～25%〔6〕。诊断的关键是提高临床医生对本病的警觉性。应详细询问病史，受伤当时及伤后情况。凡着力部在上腹或右腰背的严重创伤，应警惕有十二指肠损伤的可能。对可疑病例，应反复仔细检查，动态观察分析，并作进一步检查。

　　2.1　血清淀粉酶(AMS)的检测

　　Loyinson和Synder发现十二指肠或上消化道损伤病例中50%有血清淀粉酶升高。特别是当AMS持续升高时，应高度怀疑十二指肠破裂的可能〔7〕。

　　2.2　放射学检查

　　2.2.1　腹部平片(KUB)　发现腹膜后和右肾周积气，腹腔内游离气体或胆系内积气，对诊断有帮助;发现右侧腰大肌影消失或脊柱侧弯，应怀疑十二指肠损伤。在摄片前通过鼻胃管注入空气，则有助于提高KUB片诊断的阳性率。

　　2.2.2　上消化道造影　对疑有十二指肠损伤而KUB片检查为阴性者，应用水溶性造影剂(gastrografin)口服或经鼻胃管注入行上消化道造影。如Gastrografin造影为阴性，则可采用稀钡造影剂，可良好地显示十二指肠的解剖形态和了解十二指肠壁有无血肿。

　　2.2.3　CT　口服和静脉注射对比剂后行CT检查被认为是目前" 诊断十二指肠损伤的比较好方法。其判断腹膜后器官损伤的准确性高，对腹膜后存在的少量气体，血液和从十二指肠损伤处溢出的少量造影剂均能敏感地检出。日本水沼仁孝〔8〕分析了43例腹部钝性伤的CT检查结果，认为腹膜后十二指肠的损伤与其它实质脏器如肝、脾、胰、肾同样用CT都能作出正确诊断。国内楼新江等〔9〕借助CT诊断十二指肠损伤亦获准确之效。但CT检查只限于在血液动力学稳定的患者" 中进行。Asensio等〔7〕推荐对血液动力学稳定的腹部闭合性损伤怀疑有十二指肠损伤的患者，先行口服和静脉注射造影剂后行CT检查，阴性者再行上消化道造影检查。该作者认为CT不仅对十二指肠损伤检出的敏感性要优于上消化道造影，而且能发现上消化道造影不能发现的其它腹内脏器损伤〔7〕。十二指肠损伤的常见特征是：十二指肠腔外，右肾前旁间隙游离气体和/或液体积聚，右肾周围阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂可中断而不进入十二指肠。

　　2.3　诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗

　　此法简便易行，若抽出黄色混浊血性液，应疑有空腔脏器穿孔，但也应想到十二指肠损伤。