膈小脓肿治疗原则和治疗方案

      治疗原则

      1.早期应用大剂量抗生素控制感染，加强支援疗法，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。抗生素的选择以脓液的细菌培养及药物敏感试验的结果作依据，在培养未获结果以前，应选择广谱抗生素，膈下感染以革兰氏阴性杆菌为主，常选用庆大酶素，氨芐青酶素及头孢菌素等抗生素，在治疗中应注意合并应用抗厌氧菌的抗生素（灭滴灵）。

       2.脓肿形成后，原则上应手术切开排脓或穿刺置管引流，这是任何药物治疗代替不了的。根据脓肿的大小，部位选择如下术式：经皮穿刺置管引流术；经前肋缘下部手术引流；经后腰部引流；经侧胸部引流。

      治疗方案

      过去，膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术，并 取得较好的治疗效果。治疗前，均应进行充分的术前准备，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用等。

      1．经皮穿刺插管引流术 优点是，手术创伤小、可在局部麻醉下施行、一般不会污染游离腹腔和引流效果较好等。

      适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或故射科医师配合进行．如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。

      操作方法：根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。 这个部位应是脓肿距腹壁最近处，其间无内脏。选定部位后，常规消毒，铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引，将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入，拔出针芯，抽出脓液约5-l0ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插人细的血管造影导针直达脓腔后，即将套管拔出，再用血臂扩张器经此导针扩张针道，然后放入一较粗的多孔导管，拔出导针，吸尽脓液，固定导管。导管可接床边重力引流瓶，也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日l0ml以内后，即可拔管。吸尽脓液后，也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。 经过这种方法治疗，约有80％的膈下脓肿可以治愈。 　

       2．切开引流术 应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。膈下脓肿的切开引流可以通过多种切口和途径进行，目前常用的有两种。 经前腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 此途径较安全而最常用。缺点是膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜，穿刺确定脓肿的部位，在吸出脓的部位进入脓腔，可用手指或钝器插入，吸净脓液后，用低压灌冼，放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。脓肿周围一般都有粘连，只要不分破粘连．脓肿不会流入腹腔或扩散。 经后腰部切口 适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。在第12肋下缘作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及牌后有无脓肿。用针穿刺抽吸，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误入胸腔。

　　用药原则

　　膈下虽有感染，但未形成脓肿者，给予抗生素控制感染，增加营养（含特需药物），增强机体抵抗力抗生素的选择以脓液的细菌培养及药物敏感试验的结果作依据，在培养未获结果以前，应选择广谱抗生素，膈下感染以革兰氏阴性杆菌为主，常选用庆大酶素，氨芐青酶素及头孢菌素等抗生素，在治疗中应注意合并应用抗厌氧菌的抗生素（灭滴灵）。脓肿一旦形成，原则上应手术切开排脓或穿刺置管引流，这是任何药物治疗代替不了的。