多发梗塞性痴呆发病机制及危险因素

      痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征。痴呆是老年人常见的病症,引起痴呆的病因很多。西方国家以Alzheimer型老年痴呆(AD) 多见,而东方国家则以脑血管性痴呆(VD)发病率高。随着世界人口老龄化的发展和脑卒中发病率的升高, 血管性痴呆的发病率亦有所增高。血管性痴呆严重影响老年人的生活质量,而且增加了社会和家庭的经济负担,血管性痴呆已经成为全球性的重点公共卫生问题。在血管性痴呆中,以多发梗塞性痴呆(MID)发病率最高,且有不断增高的趋势。对于本病的深入研究,业已得到国内外学者的密切关注。

　　一、MID发病机理

　　MID是由于反复多次脑缺血发作,或多发性脑梗塞、或一次严重的脑血管病引起的智能减退。多发生于有高血压动脉硬化病史的老年人。主要病理改变为脑实质内多发性小动脉硬化或小动脉壁的玻璃样变性, 在此基础上形成腔隙性梗塞。脑梗塞的部位、体积、数量及脑血流量降低的程度,决定是否发生痴呆。脑梗塞伴痴呆者90%有脑内多发的、大小不一、新旧程度不一及双侧分布的梗塞灶,好发部位为丘脑、基底节深部及脑桥等处,其中,丘脑、颞叶内侧部、前额叶、边缘系统的梗塞对痴呆的发生尤为重要,即使是局限性病灶, 也可以引起痴呆。多数学者研究证明,梗塞灶数目越多其痴呆发病率越高,说明多发性小梗塞灶对痴呆的发生起着重要作用。由于多发性小梗塞灶导致皮层下白质传导纤维的损害与多处断裂,破坏了边缘系统的完整性与统一性,从而引起痴呆。

　　Loeb及其同事所作的临床病理学研究显示,梗死容积和痴呆的严重程度有着密切的关系,即梗塞容积越大,痴呆发病率越高,痴呆程度就越严重,并认为梗死容积必须达到50-100ml以上才会引起痴呆。也有研究认为,脑梗死的部位是导致痴呆的关键性因素, 而梗死容积和痴呆的关系并不密切,除局灶性脑梗死外,血管性痴呆病人表现为白质广泛的弥漫性改变, 包括白质疏松、小动脉硬化、血管周围间隙增宽、髓鞘脱失等。多数报道指出,CT上发现有脑室旁白质病变改变者,痴呆发生率显著增高。MID患者约有32%- 100%在CT或MRI上发现有LA。PVWLs的严重程度可能是认知障碍的一个重要预测指标。Pavics研究患者的脑血流量变化,发现血管性痴呆患者平均半球血流量明显降低,梗死区域的灌注量比正常组织明显降低,很少见完全不灌注区。疾病的早期脑灌注就有明显降低,这种低灌注是由于多发性脑梗死引起相应代谢需要量减少的结果。采用认知量表与脑血流对比研究发现,平均半球血流量与痴呆程度呈正相关,提示血管性痴呆血流量的降低与智能活动有非常密切的关系。近年来研究注意到,MID患者的额叶、颞叶,尤其是丘脑、基底节等部位的脑血流及糖代谢率较其他部位显著下降,揭示VD可能与皮质与皮质下结构的联系中断,即大脑神经机能联系不全有关。

　　近年来,甲状腺激素与血管性痴呆的关系已受到重视。甲状腺激素在中枢神经系统的发生、发展和正常功能的维持中起着重要作用,并与智能关系密切。 Skoog发现血清T3和T3/T4比值在老年期下降,在血管性痴呆则改变明显,认为由于脑卒中后脑内T4 到T3的代谢转换障碍,从而引起糖、蛋白质及核酸代谢障碍,甚至导致VD。乙酰胆碱(Ach)系统在认知功能中有特殊的作用,胆碱乙酰化酶是Ach的生物合成酶,是衡量胆碱能神经元的重要标志。有研究发现, MID患者的ChAT在海马和毒蕈碱受体结合部位都相应减少。范文辉等研究结果显示,缺血后出现了显著的、不可逆的认知障碍,与额叶、纹状体、海马、 Meynert氏核中Ach、ChAT含量显著下降有关。MID 的发病与多种因素有关,可由多种机制引起痴呆。

　　二、危险因素

　　由于血管性痴呆是目前唯一能通过控制其危险因素而预防的,因而,尽管目前人们对其危险因素的认识仍未取得一致意见,但下述的各种危险因素仍得到了大多数人的认同。

　　1 人口因素

　　研究结果表明,年龄是血管性痴呆危险因素中比较确定的因素,随着年龄增长,血管性痴呆的发病率亦成倍增长。近年来的研究表明,文化程度与血管性痴呆的发病率呈负相关,即文化程度越高,其血管性痴呆的发病率越低。调查显示,种族不同,其血管性痴呆发生率亦不同。一般认为,血管性痴呆更多见于俄罗斯、日本、中国,而欧洲和北美洲AD多见。还有调查发现,体重指数(BMI)<20较易发生血管性痴呆,详细机制尚待进一步研究。

　　2 动脉硬化的危险因素

　　具有动脉硬化的危险因素者,容易发生血管性痴呆,包括高血压病、心脏病、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、酗酒等。有研究发现[8],高血压与脑萎缩、脑室扩大及白质损害呈正相关。因而, 有效控制高血压,尤其是收缩压,可明显降低血管性痴呆的发生率。但其他研究发现[9],老年认知功能损害往往具有一个正常或偏低的血压,因而,VD患者相对较高的血压可发挥保护作用,使患者免于或延缓痴呆的发生。Moroney等的研究表明,低密度脂蛋白( LDL)升高的患者, VD的相对危险性较LDL正常者高近3倍。另有研究发现,糖耐量降低可促使脑部大动脉和小动脉粥样硬化,造成脑缺血,从而导致痴呆发生。其他可能与VD有关的还有红细胞压积升高、止血功能障碍等。

　　3 遗传因素

　　遗传因素可能与VD的发生有关。近年来,许多人研究载脂蛋白E(ApoE)多形体在VD中的作用,证实具有ApoE4等位基因的人可能处于血管性痴呆的高危中。同时,它也许可以帮助在VD和 AD之间建立联系,因为它在两者中均可能存在。