隐匿性肾小球疾病

        中医病名

        溺血，尿浊。

        定义及释义

        隐匿性肾小球疾病，过去称隐匿性肾炎，现在也称为单纯性蛋白尿或血尿，是一组肾小球疾病的临床诊断。其特点为症状及体征不明显；尿检查有(间断或持续性)微量蛋白和(或)血尿，甚至可有反复发作性肉眼血尿；一般无水肿、高血压、血液化学和肾功能改变；患者病程很长但预后好，甚至可以自愈。由于本病一般无特殊症状及体征，大部分患者是在体检或偶然情况下被发现。

        病 因

        中医病因

        本病临床上以血尿和蛋白尿为主要特征。对于蛋白尿，现在不少学者认为是脾肾虚损、精微物质而成，属于中医“尿浊”等范畴。归纳本病的病因，有虚实两个方面：虚证多因房室不节，肾精暗耗或因忧劳过度而伤肾阴，不足导致虚火上炎，抑或因思虑劳累过度耗伤心脾或病久伤及于肾，脾气虚弱，统摄无权；实证则以心火亢盛或膀胱湿热为多见。

        西医病因

        本病大多数患者病因尚不清楚。部分患者于上呼吸道炎症后很快出现血尿，有的甚至为肉眼血尿。据此推测，这部分患者可能与链球菌感染有关。

        流行病学

        临床上发病年龄以20～30岁为多，男性多于女性。

        病机探微
   
        隐匿性肾炎的中医病因有虚实两个方面，其涉及脏腑主要与心、脾、肾、小肠、膀胱有关。现从以下几方面分述之。

        1.心火内盛  因烦劳过度或情志内伤，耗伤心阴，心火亢盛，移热于小肠，迫血妄行而致尿血。即如《类证治裁·溺血》中所说：“小肠火盛、血渗膀胱”。

        2.阴虚火旺  因房室不节，相火妄动或因忧劳过度而伤肾阴，阴虚则生内热，虚火灼伤脉络，则血随尿出。

        3.湿热郁阻  久居湿处或恣食生冷肥甘，湿由内生，阻滞气机，郁而化热，湿热裹结，粘滞缠绵，留连难解。如湿热影响脾的运化或肾失封藏可以出现蛋白尿，热伤血络则见尿血。

        4.脾肾气虚  因思虑劳累过度耗伤心脾或病久伤及于肾，脾气虚弱，统摄无权；肾气不足，下元空虚，封藏失职，不能固涩，既可导致血失统摄而下血，亦可导致水谷精微下泄而出现蛋白尿。

        病理生理学

        隐匿性肾小球疾病患者的肾脏病理改变多种多样。现以局灶性肾小球肾炎伴复发性血尿为例介绍如下：

        根据肾穿刺活组织检查，显示肾小球有轻微增生性病变，通常只散在累及肾小球的一个节段，且病变呈局灶性分布。基膜常无病变发现，肾小球系膜细胞常有不同程度的增生。免疫荧光研究主要在肾小球系膜部分可见有IgA沉积，有时尚同时有IgG和补体C3之沉积。电镜下可见“驼峰”样电子致密物质沉积于上皮或内皮下及系膜中。

        诊 断

        中医诊断

        辨 证:

        1.心火内盛

        证候：小便热赤，尿中带血，色鲜红，心烦，夜寐不安，或口渴面赤，口舌生疮，舌尖红，脉数。

        2.阴虚火旺

        证候：小便色赤带血，头昏目眩，耳鸣腰酸，五心烦热，舌质红少苔，脉细数。

        3.湿热郁阻

        证候：小便混浊，口苦口粘，胸闷口渴，舌苔黄腻，脉象濡数。

        4.脾肾气虚：

        证候：小便或白或赤，日久不愈。神疲纳差，面色无华，腰酸腰痛，舌质淡、脉虚无力。

        西医诊断

       诊 断：

        根据本病的特征，一般不难诊断。

        症 状：隐匿性肾小球疾病大部分患者无明显症状。少部分患者可有腰酸、乏力、肉眼血尿等非典型表现。

        体 征：

        隐匿性肾小球疾病大部分患者无明显症状及体征。少部分患者可有腰酸、乏力、肉眼血尿等非典型表现。

        实验室诊断：

        尿常规检查可有持续轻度蛋白。定性：微量～＋＋；定量；＜1.5g/24小时。尿中红细胞数量多少不     一，为多形性。

        鉴别诊断

        1. 运动性蛋白尿、血尿体育运动或体力劳动后出现蛋白尿或血尿，大都于休息后的次日晨间消失。无自觉症状，尿蛋白为高度选择性，排出量与运动强度呈正相关。

        2.直立性蛋白尿  直立性蛋白尿是在一定姿势下(主要是直立前凸位)持续较长时间后出现蛋白尿，夜间或平卧时尿蛋白消失，起床后尿蛋白逐渐出现。

        预 后

        隐匿性肾小球疾病的预后良好，病程长者可持续几十年，而肾功能可无明显损害。

        治 疗

        中医治疗

        治法与方药：

        1.心火内盛治法：清心泻火，凉血止血。方药：导赤散合小蓟饮子加减，药用生地、淡竹叶、通草、小蓟、生蒲黄、当归、栀子、滑石、紫草、生侧柏、马鞭草、白茅根等。

        2.阴虚火旺治法：养阴清热。 方药：可选用知柏地黄丸加减。药用生地、山药、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泻泽、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等，腰酸痛明显者可加川断、牛膝、杜仲、桑寄生等。

        3.湿热郁阻  治法：清利湿热。方药：用程氏萆薢分清饮加减。药用萆薢、石菖蒲、乌药、甘草梢、益智仁等。尿血明显者可加益母草、白茅根、仙鹤草等。尿混浊者可加苡米、滑石、通草等。

        4.脾肾气虚：治法：脾虚者健脾益气，肾虚为主者补肾固精。方药：脾虚者可选用补中益气汤、参苓白术散等；偏于肾虚者可用五子衍宗丸加参芪。

        西医治疗

        本病一般无需特殊药物治疗。多数患者长期处于稳定状态，预后较好。但须经常随访，注意预防感染及避免使用对肾脏有损害的药物。

        历史考证

        血尿在中医古籍中称“溺血”、“溲血”、“尿血”等，如隋代《诸病源候论·小便血候》认为：“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也”，即明确指出了心及小肠有热与尿血密切相关。《黄帝内经·素问》也有“胞热移于膀胱，则癃，溺血。”“……水液混浊，皆属于热”的记载。