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什么是甲状腺结节

http://zhuanti.qm120.com 2007-11-09 10:20:45

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一、西医概述
甲状腺结节(Thyroidn。dule)是甲状腺最常见的一种病症,可表现在多种甲状腺疾病上,包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺病、损伤性及新生物性等多种病变。近年来证明成年人甲状腺肿半数以上伴有结节,尸体解剖亦发现组织学上非浸润性微小恶性肿瘤的发生率高达17%,而临床上甲状腺癌的发病数远远小于这个数字。因此,应把重点放在正确认识结节性质,特别是区分良、恶性结节病变上。
二、中医概述
根据本病临床表现,如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感,或伴有声音嘶哑等,归属于中医学“瘿瘤”病的范畴。
[病因及机制]
一、西医的病因及机制
根据不同病因,甲状腺结节可分为
(一)单纯性结节性甲状腺肿:
为引起结节性甲状腺肿最常见病因,多发于中年女性,病史一般较长,早期无自觉症状。形态学上表现为甲状腺弥漫性肿大,腺组织增生,滤泡内充满胶质,其中有因出血、坏死形成囊肿,久病者可有纤维化或钙化、骨化,质地较硬或坚硬。
(二)甲状腺炎
分为感染性和非感染性两类,前者包括急性化脓性和亚急性甲状腺炎,临床上表现为甲状腺结节、疼痛,后者包括HT和Riedel’s病,HT结节韧如橡皮,起病缓慢,无压痛, Riedel’s病结节质地坚硬,与邻近组织粘连,有局部隐痛或压痛。伴明显压迫症状,临床表现如甲状腺癌,但局部淋巴结不大。
(三)甲状腺瘤
单发或多发,可与甲状腺肿同时并存或单独出现。一般呈圆形或椭圆形,直径约3cm以内,质地多较周围腺组织硬,无压痛,临床上多无症状,但部分病人可伴甲亢症状。
(四)甲状腺囊性病变
大多数由腺瘤或结节内出血或退行性变而形成,内含陈旧血液或清澈液体,与周围组织分界清楚。无摄碘功能,B超检查可明确诊断。临床上除甲状腺肿大和结节外,大多数无功能方面的改变。
(五)甲状腺癌
可出现于任何年龄,其高峰在49—69岁,女性较男性发病率高约3倍,
其病理分型为:
1.状癌 低度恶性,可见于任何年龄,生长慢,可因颈部淋巴结转移而就诊。
2.滤泡状癌 多见于中、老年,多经血运远处转移。
3.未分化癌 主要见于老年,常为单侧,无压痛,表面不规则,质硬且固定,边界不清,恶性程度高,生长快,常浸润邻近颈部结构,并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。
4.髓样癌 起源于C细胞,血清降钙素升高有助于诊断。
二、中医的病因病机
中医学认为,本病的发生是由情志内伤及饮食失调所致。
(一)情志内伤
由于长期郁忿恼怒或忧思郁虑,使气机郁滞、肝气失于条达,则津液易于凝聚成痰,气滞痰凝,壅结颈前,形成瘿病。痰气凝滞日久,使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞,则可致瘿肿乃至结节。正如《济生方·瘿瘤论治》说:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤”。
(二)饮食失调
饮食失调,一则影响脾胃功能,使脾失健运,不能运化水湿,聚而生痰;二则影响气血的正常运行,痰气瘀结颈前发为瘿瘤。总之本病的主要病机是肝气郁结,脾失健运,痰湿内生,气血瘀滞,痰湿凝结颈前。
[临床诊断]
一、西医诊断要点
(1)甲状腺结节>TSH,FT4>甲状腺功能正常>细针穿刺>恶性或可疑>冰冻切片>恶性>几近甲状腺全切.
(2)如果出现良性或不能决定>部分甲状腺切除或6个月后重复穿刺>仍标本量不足>临床可疑>部分甲状腺切除或观察.
(3) 细真穿刺后如标本量不足>实性结节或囊性结节>重复穿刺标本量仍不足或反复发作或缩小>临床可疑>观察或部分甲状腺切除
(4) 甲状腺结节或甲亢>甲状腺扫描>冷结节>治疗
(5) 甲状腺结节或甲亢>甲状腺扫描>热结节>细针穿刺>出现恶性>几近甲状腺全切;若出现可疑、良性或标本不足>可行冰冻切片>良性或不以决定>部分甲状腺切除。
(6)如果是良性6个月重复穿刺>仍标本量不足>临床可疑>部分切除或观察;再标本量不足的情况下如果出现实质性结节或囊性结节>重复穿刺仍标本量不足或反复发作或缩小>临床可疑>部分切除或观察。
(二)实验室检查
1.血清学检查 甲状腺功能异常不能排除甲状腺癌但说明其可能较小,有甲亢或 TSH降低,均提示自主性功能性甲状腺腺瘤、结节或毒性多结节性甲状腺肿。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平升高,但在C细胞增殖早期需要用促胃液素和钙刺激。
2.核素扫描 扫描对区分良恶性病变意义较小。大多数良性和恶性实质性结节相对于周围正常腺体组织为低功能,因此,发现冷结节很少有特异性,而且周围正常腺体组织重叠摄取核素可漏诊小的结节。许多甲状腺癌可摄取”Tc,因此,热结节中仍有一部分癌症病例。
3.超声诊断 超声对囊性病变的诊断很可靠。对鉴别良、恶性价值很小。但在判别结节大小,鉴别结节部位、引导定位穿刺上很有意义。
4.其他核素检查 正电子放射断层(PET)可用于检查结节性甲状腺病变,鉴别良、恶性肿瘤,质子磁共振似乎可鉴别正常腺组织及癌组织。卜 5.细针穿刺细胞学检查(Fine-needleAspiration biopsy) 对结节处理很有帮助,该方法的广泛应用大大减少了不必要的甲状腺手术,提高了术中恶性肿瘤的发现率,减少了 9状腺结节的处理费用。细针穿刺细胞学检查的准确率达70%一90%,与穿刺及细胞学诊断的经验有关。
二、中医辨证
(一)肝胆蕴热
‘主证:颈部肿块、疼痛,颈前胀闷憋气,咽有阻塞感,伴畏寒,午后发热、多汗、头痛苦喜饮,疲乏,舌红苔黄,脉弦数或数。
证候分析:情志内伤,肝失条达,气郁化火,火热邪毒壅结颈前,则见壅肿乃致结节,疼痛;火热之邪蕴结肝胆,肝络失和,气道受阻,而见咽有阻塞感;热邪侵犯肌腠,故见畏寒发热、口苦喜饮;上扰清窍,故见头痛。舌红苔黄,脉弦数或数为肝胆蕴热之征。孔
(二)肝热痰湿 ‘
主证:颈部肿块,头晕多梦,痰多而粘稠,疲乏、舌质红、苔黄腻浊,脉弦。
证候分析:肝气郁结,气郁化热,火热伤阴,灼津凝痰,气滞痰凝壅结颈前,而致颈部肿胀;肝失条达,痰浊蒙蔽清阳,则头晕多梦;痰湿壅盛,则痰多而粘稠;气机不畅,则疲乏。舌质红、苔黄腻浊,脉弦为肝热痰湿之象。
(三)肾阴不足
主证:颈部肿块,腰酸痛,耳鸣不寐,盗汗,神疲,舌红少苔,脉沉细。十 证候分析:痰气凝滞颈前,故颈部肿块,火郁伤阴,肾阴不足,心失所养,故不寐,腰府失养,故腰酸痛,肾阴亏虚髓海不足,脑失濡养,故耳鸣,虚火上炎故见盗汗。舌红少苔,脉冗细是肾阴不足之象。
(四)脾肾阳虚
主证:颈部肿块,神疲乏力,面色苍白,少气懒言,头晕目眩,四肢不温,纳食腹胀,口淡乇味,脉缓或沉迟。
证候分析:病情迁延不愈,久则耗伤阳气,渐成脾肾阳虚之证。脾阳不振,阳不温煦,友症见神疲乏力,面色苍白,少气懒言,四肢不温等证。肾阳不足,“无虚不作眩’’故头晕目玄,口淡无味,脉缓或沉迟为脾肾阳虚之征。
[治疗]
一、西医治疗
甲状腺结节大致可分为恶性病变、良性结节及囊性病变三种。毫无疑问,对甲状腺恶性病变应积极进行手术治疗,对可疑病例可直接手术或短期随访观察。良性结节可采取下列措施:
(一)随访
增大者重新穿刺或直接手术
(二)甲状腺激素抑制治疗
短期治疗无效,至少应在半年以上。绝经前妇女及男性可用较大剂量(将TSH抑制在0.1mU/L以下)抑制治疗一年以上。若结节缩小,可将甲状腺素减量长期服用,将 TSH维持在正常低限。结节增大者停止治疗,可直接手术或重新穿刺评估;结节无变化者也停止治疗,仅随访观察。
对绝经后妇女应注意甲状腺激素对骨代谢的不利影响。应先短期(6~12月)随访,若结节无变化或缩小,仅予随访不必采用甲状腺激素抑制治疗;经随访后结节增大者再行抑制治疗,一般初始剂量宜偏小,将TSH抑制在低于正常但又可测得的范围(o.1一 o.5mU/L)。治疗一年后停药观察。停药后结节增大者重新甲状腺激素治疗将TSH抑制在正常低限,可长期服用。结节无变化或缩小者仅定期随访。在抑制治疗中结节增大者直接手术或重新穿刺评估。
(三)硬化治疗
对诊断确定的良性结节。尤其如自主功能性甲状腺结节或腺瘤,甲状旁腺腺瘤等可采用本方法治疗,在超声引导下向结节中央注入无水乙醇1~4mi,可重复注射,直至结节消失。
(四)放射治疗 ,
自主性功能性/高功能性甲状腺结节或腺瘤因有浓聚碘的功能,可采用”’I治疗。
(五)手术切除
自主性高功能性甲状腺腺瘤也可手术切除,术前也应适当准备,以防发生甲亢危象。其他良性结节若病人顾虑较大或不能定期随访也可择期手术治疗。
甲状腺囊性病变多为良性病变,故可保守治疗,一般先单纯穿刺抽吸治疗,每月1—2次。经反复抽吸无效者可使用盐酸四环素或无水乙醇硬化治疗。穿刺出囊液应行常规病理检查,若囊液中有癌细胞或可疑癌细胞,或对遗留结节的穿刺提示为恶性者均应手术治疗。
二、中医治疗
(一)中药治疗
L肝胆蕴热
治法:清热解毒,凉血散结。
方药:平瘿胶囊,扶正丸Ⅱ号
按语:本型颈部症状突出,因气滞血瘀和郁热明显。扶正Ⅱ号为强力清肝之剂,佐软坚散结解毒之品,使肝胆郁火从小便而去,而无上炎为患,正合釜底抽薪之意。
2.肝热痰湿
治法:疏肝泄热,化痰软坚散结。
方药:扶正Ⅰ号
按语:肝郁化火,最易上炎,且肝气主升,上炎之力更大。而肝木克土,则痰湿内生。痰湿随肝火上行,随其所停而为患。此型主要病机为痰火互结、气滞血瘀。故以柴胡疏肝散理气活血,扶正Ⅰ号清热散结软坚,使痰、火、滞气和瘀血分消而愈。
3.肾阴不足
治法:滋阴补肾。
方药:扶正Ⅲ号方药
按语:肾阴不足,则肝阳上亢,虚火灼津成痰。阴虚颈部失养,痰随阳气上停颈部,聚而成瘿。一贯煎滋阴疏肝,扶正Ⅲ号补肾阴之本源,使水升火降,痰无所生,亦不上扰,佐以软坚散结之品,共奏标本同治之功。
4.脾肾阳虚
治法:温中健脾,扶阳补肾。
方药:扶正Ⅲ号
按语:久病迁延,肾气和中气均受耗损而成脾肾阳虚。此时法宜峻补。故扶正Ⅲ号,以右归丸加减,肾阴肾阳并补,更壮以益气健脾之晶,阴阳相生,气阳互助,使阳气速生速固

(二)预后
1.恶性甲状腺结节手术治疗后可进行中医中药调理,预防复发。
2.良性甲状腺结节若能坚持中医中药治疗,一般预后较好。
(三)调摄
1.注意情绪调节,保持心情舒畅。
2.饮食宜清淡,忌辛辣肥腻之品。

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