甲状旁腺功能减退

疾病概述
                   
甲状旁腺功能减退症是由于甲状旁腺素（PTH）分泌过少而引起的一组临床症群，表现为神经肌肉兴奋性增高、低钙血症、高磷血症与血清PTH减少或不能测得。本症也可由于靶细胞对PTH反应缺陷所致，称为假性甲状旁腺功能减退症。

症状体征

甲状旁腺功能减退症的症状取决于低钙血症的程度与持续时间。但血清下降的速度也具有重要作用。
                         
低钙血症的临床表现首先可出现指端或嘴部麻木和刺痛，手足与面部肌肉痉挛，随即出现手足搐搦（血清钙一般在2mmol/L以下），典型表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指骨肩关节伸张、腕、肘关节屈曲，形成鹰爪状，有时双足也呈强直性伸展。膝髋关节屈曲。发作时可有疼痛，但由于形状可怕，患者常异常惊恐，因此搐搦加重；有些患者，特别是儿童可出现惊厥或癫痫样全身抽搐。如不伴搐搦有，常可误诊为癫痫大发作。手足搐搦发作时也可伴有喉痉挛与喘鸣由于缺氧，又可诱发癫痫样大发作。有些轻症或久病患者不一定出现手足抽搐。其神经肌肉兴奋性增高主要表现为Chevostek征与Trousseau征阳性。
                          
除了上述表现外，低钙血症还可引起下列表现。头颅摄片可发现多数患者有基底经节钙化，并可出现锥体外神经症状，包括典型的帕金森病的表现。纠正低钙血症可使症状改善。少数患者可出现颅内压增高与视水肿。
                         
慢性甲状腺功能减退症患者可出现神经症状，包括烦燥、易激动、抑郁或精神病。儿童患者常有智力发育迟缓与牙齿发育障碍。

白内障在本病患者中较为常见，可严重影响视力，纠正低钙血症可使白内障不再发展。长期甲状旁腺功能减退症使皮肤干燥、脱屑，指甲出现纵剂嵴，毛发粗而干，易脱落，易得念珠菌感染。血钙纠正后，上述症状也能好转。心电图检查可发现QT时间延长，血清钙纠正后，心电图改变也随之消失。

疾病病因
                         
本症可由多种原因所引起。较常见者为手术后甲状旁腺功能减退症与特发性甲状旁腺功能减退症两种。前者主要是由于甲状腺手术误将甲状旁腺却切除或损伤所致，但也可因甲状旁腺手术而引起。偶或可因颈部放射治疗，或其他原因进行颈部手术而损伤甲状旁腺所致。特发性甲状旁腺功能减退症的病因尚未明确。可能与自身免疫有关。

病理生理
                         
本症可由多种原因所引起。较常见者为手术后甲状旁腺功能减退症与特发性甲状旁腺功能减退症两种。前者主要是由于甲状腺手术误将甲状旁腺却切除或损伤所致，但也可因甲状旁腺手术而引起。偶或可因颈部放射治疗，或其他原因进行颈部手术而损伤甲状旁腺所致。特发性甲状旁腺功能减退症的病因尚未明确。可能与自身免疫有关。本病患者血中可检出甲状旁腺抗体，同时也可有肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体。还可伴有其他自身免疫性疾病如原发性甲状腺功能减退、恶性贫血、特发性肾上腺皮质萎缩所致的Addison病等，本病可有家族史。
                         
严重低镁血症有时可引起甲状旁腺功能减退。因为镁离子为释放PTH所必需。缺镁时，血清PTH明显降低或测不出。补充镁后，血清PTH立即增加。低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用。甲状旁腺功能亢进症母亲所生新生儿可出现甲状旁腺功能减退，可能由于母亲高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。
                         
由于PTH缺乏，骨吸收降低，同时因1，25（OH）2D形成减少而肠道钙吸收减少，由于肾小管钙重吸收降低而尿钙排出增加。所以血清钙降低，当血清钙降至约1.75mmol/L以下时，尿钙浓度显著减低或消失。同时由于肾脏排磷减少，血清磷增高。低钙血症与高磷血症是甲状旁腺功能减退症的临床生化特征。由于PTH缺乏，尿cAMP降低，但注射外源性PTH后，尿cAMP立即上升。由于血清钙浓度降低主要是因钙离子浓度降低，神经兴奋性增加，可出现搐搦，甚至惊厥，长期低钙血症可引起白内障，基低神经节钙化，皮肤、毛发、指甲等外胚层病变。在儿童可影响智力发育。

诊断检查
                         
本病常有手足抽搐反复发作史，Chevostek征与Trousseau征阳性。实验室检查如有血钙降低（常低于2mmol/L）、血磷增高（常高于2mmol/L），且能排出。肾功能不全者，诊断基本上可以确定，如血清PTH测定结果明显降低或不能测得，或滴注外源性PTH后尿磷与尿cAMP显著增加，诊断可以肯定。在特发性甲状旁腺功能减退症换正，临床上常无明显病因可发现，有时可有家族史，手术后甲状旁腺功能减退症常于甲状腺或甲状旁腺手术后发生。
                         
特发性甲状旁腺功能减退症上须与假性甲状旁腺功能减退症作鉴别，后者较少见，血清PTH常增高，折射PTH后尿磷与尿cAMP不增加（若假性甲状旁腺功能减退症是由于受体后缺陷所至者，注射PTH后尿cAMP可增加，但尿磷排出不增加，且常伴有其他发育畸形。严重低镁血症（血清镁低于0.4mmol/L）患者也可出现低钙血症与手足抽搐，血清PTH可降低或不能测得，但缺镁正后，低钙血症迅即恢复，血清PTH也随之正常。受阻抽搐也和由其他原因所引起，如代谢性或呼吸性硷中毒，维生素D缺乏，慢性腹泻等，应加以鉴别。

治疗方案

目前主要采用维生素D与补充钙剂、使血清钙基本接近正常，血清磷下降，防止手足抽搐发作与异位钙化。
                         
甲状旁腺功能减退症患者每日须补充葡萄糖酸钙6－12g，或乳酸4－8g，分次口服。氯化钙容易吸收，但对胃由此及刺激作用，碳酸钙含钙量虽较多（约占40％），但长期服用后可引起硷中毒，从而加重低钙血症，不宜多用，如以元素钙为标准，则每日约而0.5－1.0g（葡萄糖酸钙按重量含钙9％，乳酸钙含钙13％），孕妇、乳母适量增加，小儿也需多些。血钙升高后，磷肾阔相应降低，尿磷排出增加，血磷随之下降，常不需降低血磷的药物。饮食中应适当制含磷高的食物如乳制品与肉类。
                         
轻症甲状旁腺功能减退增患者，经补充钙与限制磷的治疗后，血清钙可基本保持正常，症状控制，较重患者则须家用维生素D制剂，但在甲状旁腺功能减退症患者者，由于PTH缺乏，肾脏使25（0H）D转变为1，25（OH）2D的Iα羟化酶活性低，所以，这些患者对维生素D的需要量较大，在治疗过程中容易引起高钙血症，应定期复查血清钙。
                        
较为常用的维生素D制剂为维生素D2，可从小剂量开始，每天口服2万单位（0.5mg），以后逐渐增加，一般每天需4万－12万单位（1－3mg），本药作用较长。一旦出现高钙血症，停药后尚可持续多周。双氢速（AT－10）每日0.5－3.0ml，作用较快，停药后1－3周作用即消失，但价格较为贵，骨化三醇（calcitriol，1，25（OH）2D）作用强，半衰期较短，剂量为0.25－1.0μg/d。
                         
维生素D与钙剂的剂量可相互调节。增加维生素D剂量可加速肠道钙吸收，钙剂可相应减少；增加钙剂也可增加肠道钙吸收，可相应减少维生素D的补充，一般希望将血清钙保持在2.0－2.55mmol/L）之间，一方面可防止手足抽搐发作。另一方面使尿钙不至过高。以免增加肾脏负荷，甚至引起尿路结石。
                         
当手足抽搐发作时，应立即静脉注射10％葡萄糖酸钙10－20ml，注射速度宜缓慢，必要时，4－6h后重复注射，发作严重时，尚可短期辅以安定或苯英肌肉注射，以迅速空置抽搐与痉挛。

安全提示

1、宜进高钙、低磷饮食，不宜进食乳品、蛋黄、及菜花等食品；
2、减轻患者思想负担，保持心情舒畅。