血脂调节剂的选择

        目前面对日益增多的血脂调节药物，临床医师在如何选择应用这些药物方面，往往感到困惑。现将目前常用的药物结合本人在临床工作的体会作一简要浅述。

        1．仅降低血清TC的药物
        （1）胆汁酸螯合剂。这是一类阴离子碱性树脂，在肠道不被吸收却能与胆酸呈不可逆的结合并随粪便排出，使肠道胆汁酸回吸收减少，一方面加速肝内利用胆固醇降解成更多的胆汁酸，另一方面也使肠道吸收胆固醇减少，从而降低了体内胆固醇水平；这样通过反馈调节增强了肝细胞表面LDL受体活性，摄取更多的LDL进行分解代谢。这类药物可使血清TC降低20%-30%，HDL-C也有不等程度的升高，适合于除纯合子家族性高胆固醇症以外的任何类型的高胆固醇血症患者。
    制剂：考来烯胺，每次4-5g，2-4次/d。有不良反应者可从小剂量开始。主要的副作用有味道欠佳和便秘、腹胀，可干扰叶酸、地戈辛、华法林、苯氧芳酸类调脂药物、脂溶性维生素、普罗布考等从肠道的吸收，个别病人可引起严重腹痛。此外，该药可增加VLDL的分泌，导致血清TG升高。考来替泊，每次10g，2次/d。疗效和副作用与考来烯胺相似。
        （2）普罗布考。它可能通过改变脂蛋白结构而不依赖于LDL受体，易于被细胞摄取：可通过减少LDL-C（约5%-15%）和HDL-C（可达25%）而降低血清TC达27%。因此，该药适用于高胆醇血症（也可用于LDL受体缺乏的纯合子型）患者。2次/d，每次0.5g。副作用可用腹泻、消化不良和恶心，长期服用可出现心电图Q-T间期延长，也能降低血清HDL-C水平。
        （3）弹性酶（Elastase）。它能阻止体内胆固醇合成并促进利用胆固醇合成胆汁酸而降低血清TC水平，但作用较弱，而副作用较少，3次/d，每次300U。

        2．主要降低血清TC，兼降低血清TG药物
        （1）HMG CoA还原酶抑制剂。主要通过对体内胆固醇合成早期限速酶HMG、CoA还原酶的竞争性抑制作用，使胆固醇合成减少，同时增加了LDL受体数目和增强其活性，加速LDL的摄取和排出。临床上常用的剂型有洛伐他丁、普伐他丁20mg/片，辛伐他丁、氟伐他丁10mg/片。开始剂量1片，晚餐后服用。作用与药物剂量呈依赖性，最大剂量可增加到4倍，此时每日分早、晚2次服用较好，洛伐他丁是人工合成制剂。本类药物适用于除纯合子型以外的血清TC升高患者，它可降低血清TC18%-34%、LDL-C19%-44%、TG7%-31%，升高血清HDL-C4%-15%。副作用偶有恶心、胃肠功能紊乱、失眠、肌肉触痛、乏力及皮疹，少数病人可有ALT升高（0.1%-1.5%）和肌炎（血清CPK升高约0.1%-0.2%），洛伐他丁与吉非贝齐、烟酸、环孢霉素联合使用时发生横纹肌溶解症的机会增加。
       （2）血酯康。是国内近几年开始研制的一种新型的血脂调节剂，由真菌发酵加工而成。成分较复杂，主要有HMG CoA还原酶抑制剂、人体必须的氨基酸、不饱和脂肪酸等。临床研究证实可降低血清TC23%、LDL-C28%、TG36%和升高HLD-C19%。副作用很少，可见个别胃肠道反应，故严重胃病或活动性溃疡病者慎用。

        3．主要降低血清TG，兼降TC的药物
        （1）苯氧芳酸类。该类药物能增强蛋白脂酶的活性使VLDL-TG降解代谢增加，肝脏内的VLDL合成减少，HDL摄取胆固醇增多，肝脏合成HDL增加等作用达到调节异常血脂目的。适用于血清TG升高的高脂血症患者，可降低血清TG22%-60%、TC6%-15%、LDL-C5%-25%，升高HDL-C10%-30%。氯贝丁酯的临床研究证实可增加胆结石患病率和非冠心病死亡率明显增加而被淘汰，但其衍生物副作用较少，主要有苯扎贝特0.2g,3次/d，吉非贝齐0.6g，2次/d，非诺贝特0.1g,3次/d，益多酯0.25g，2-3次/d。副作用以胃肠道反应为主，如中上腹不适、恶心、食欲下降，一过性ALT升高，华法林作用增强，大肌群疼痛，偶见阳萎和血清CK升高，也可诱发胆结石形成。吉非贝齐与HMG CoA还原酶抑制剂合用时肌病的发病率增加。
        （2）烟酸类。能抑制脂肪组织中的脂解作用并降低血浆中的游离脂肪酸浓度，可阻碍肝脏利用CoA合成胆固醇和减少VLDL的合成，也可促进胆固醇随胆汁的排出，激活LPL的活性而加速CM的降解代谢等途径而调节异常血脂，适合于各种类型的血脂异常者。烟酸：每次0.1-2g，3次/d，可降低血清TC10%、TG26%、LDL-C20%-35%并升高HDL-C10%-20%，调节血脂作用呈剂量依赖性。副作用有面部潮红、皮肤搔痒和胃部不适。服用从小剂量开始，饭后服药，用餐时少喝菜汤，服药时少饮水等措施可减轻副作用。皮肤潮红也可服小剂量阿斯匹林对抗。少见的有血尿酸升高及痛风发作、皮疹，糖耐量异常、消化性溃疡、药物性肝炎、黑棘皮病等。阿西莫司2-3次/d，每次0.25g。作用与烟酸相似，它也可降低血糖15%左右而副作用轻，故多用于血清TG升高和HDL-C低下的糖尿病患者。
        （3）泛硫乙胺。可加速肝内脂肪酸的β氧化，加速血清TG分解代谢；增强脂质代谢中酶的活性，减少血清TC向血管壁的沉积，抑制血小板聚集以缓解AS的发生和发展。3次/d，每次0.2g，可降低血清TG24%-30%、TC5%-15%，升高HDL-C的作用尚有争议。副作用有胃肠道不适等反应。

        4．只降低血清TG的药物
        （1）Omega-3(ω-3)脂肪酸。系海洋鱼油制剂，含有大量甘碳五烯酸（EPA）和甘二碳六烯酸（DHA）。通过抑制肝内脂质、蛋白质和TG合成，促进脂肪酸的氧化而降低血清TG水平。国产制剂有多烯康（0.48g粒）3次/d，每次4粒，（脉乐康0.45g/粒）3次/d，每次2粒。此类制剂极易氧化成致AS的有害物质，故在制作工艺过程必须加抗氧化剂。目前的副作用只发现服后有暂时性鱼腥味，余未见异常。
        （2）γ-亚麻酸制剂。据报告现市场中销售的三鸣养生王属此类药物。

        5．具有降低血清LP（a）的药物
        据临床研究对血清LP（a）降低作用的药物有苯扎贝特、非诺贝特、烟酸、新霉素、雄性激素、鱼油制剂等。