低血糖的鉴别诊断

　　低血糖：血葡萄糖浓度低于2.8mmol/L，并出现饥饿感、软弱、出汗、焦虑、心慌、肢体震颤等交感神经兴奋症状或(和)精神失常、恐惧、慌乱、幻觉、健忘、、木僵等脑部症状时称为低血糖。面对低血糖患者，接诊医生考虑的问题是：

　　1、 是否β细胞瘤？

　　2、有无垂体、肾上腺皮质、甲状腺以及胰腺α细胞的病变造成升血糖激素分泌不足？

　　3、 低血糖是器质性病变还是功能性改变？

　　4、 有无急慢性肝肾疾患影响血糖浓度的调节？

　　5、 近期内是否使用过影响血糖浓度的药物？

　　诊断程序

　　第一步 确定是否低血糖发作

　　根据低血糖发作症状及发作时血糖浓度低于2.8mmol/L，可以诊断。

　　第二步 空腹低血糖发作还是餐后发作？

　　根据低血糖发作与进餐的关系初步确定是功能性的还是器质性的。

　　对于已确定为低血糖发作的患者首先要问低血糖发作与进餐的关系。若是进餐后发作的低血糖，多数情况下是功能性的。系因食物剌激下，迷走神经兴奋，胰岛β细胞释放过多胰岛素引起低血糖；相反，空腹发作的低血糖，说明胰岛β细胞自主性地释放过多胰岛素，多为器质性病变。尤其要警惕β细胞瘤。

　　第三步 进一步确定餐后低血糖发作。

　　若低血糖发作于进餐后发生，宜行5小时口服葡萄糖耐量试验，其中任意一次血糖浓度低于2.8mmol/L，证实为餐后低血糖；若所有各次血糖值均大于2.8mmol/L，应注意在5小时内是否出现低血糖临床表现。若有低血糖临床表现，宜重复进行5小时口服葡萄糖耐量试验。重复试验过程中只要一次血糖小于2.8mmol/L，仍然确定有餐后低血糖。若5小时口服葡萄糖耐量试验过程中血糖始终大于2.8mmol/L且无低血糖表现可视为正常。

　　第四步 寻找餐前低血糖发作的器质性病变的证据。

　　空腹出现的低血糖样症状时首先怀疑β细胞瘤，其次应排除胰外病变引起的低血糖。

　　先进行饥饿试验。饥饿12小时测血糖，若血糖大于2.8mmol/L延长至72小时，同时定期采血测胰岛素及葡萄糖浓度并计算胰岛素(μu)与葡萄糖(mg/dl)之比，即I/G之比。

　　若I/G在0.3以下，血葡萄糖浓度大于2.8mmol/L可视为正常，随访观察。

　　若I/G在0.3以上，不论血葡萄糖浓度是否低于2.8mmol/L均应疑及β细胞瘤。

　　若I/G在0.3以下，血葡萄糖浓度小于2.8mmol/L应根据有无饮酒史、营养物摄取情况、肝功能检查结果排除酒精中毒、营养不良以及肝衰竭所致低血糖。若无上述病因，应寻找胸腹腔恶性肿瘤的证据，排除这些肿瘤产生胰岛素样物质所引起的低血糖。

　　此外，还应注意检查垂体、肾上腺皮质机能，排除席汉-西蒙综合征、阿迪森病所致低血糖。

　　第五步 进一步确定β细胞瘤。

　　在实验室检查发现低血患者有高胰岛素血症，I/G比例大于0.3。