结核性脓胸病因与表现

一、病因
 
　　结核菌侵入胸膜腔后，引起感染、积脓，其感染途径有以下几点：

　　直接侵入：结核性脓胸绝大多数为肺结核病灶破溃后，结核菌侵入胸膜腔所致，特别是靠近胸膜的肺结核干酪样病灶直接侵入或破溃至胸膜腔，或胸膜下的结核性空洞破裂，造成子发性气胸和结核性气胸，同时伴有支气管胸膜瘘和混合感染。

　　血行感染：原发病灶可以是纵隔淋巴结核、胸壁上淋巴结核或肺干酪样病变中的结核菌经血液循环感染胸膜。

　　结核行胸膜炎的继发感染，肺结核行肺叶切除术感染胸膜腔。

　　脊柱结核冷脓肿破入，胸壁结核蔓延扩散至胸膜腔，病灶由外向内延伸，这种脓胸往往是局限性的。

　　人工气胸的并发症，自从应用抗结核药物及人工气胸术治疗费结核病逐年减少以来，已较少见。
 
二、临床表现　　

　　结核性脓胸发病缓慢，症状轻微，大多数病人有一般结核中毒症状，如午后低烧、疲乏无力、食欲减退、夜间盗汗等。开始渗液不多时，只有干咳、胸痛。大量积脓时，压迫肺及纵膈病人可有心悸、呼吸困难。胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，急性全身中毒症状明显，如有驰张热、恶心呕吐、剧烈胸痛、呼吸困难。如不采取积极措施，病情迅速恶化。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈的刺激性咳嗽，与有关，卧向健侧咳嗽尤甚。如继发化脓性感染，症状同急性脓胸。结核性脓胸晚期，可有消瘦,贫血和体质虚弱等。

　　如胸腔大量积脓时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，肋间隙展平，叩诊呈浊音，纵膈移向对侧，气管及心缘浊音均偏向健侧，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。结核性脓胸晚期，纵膈受瘢痕收缩牵引向患侧移位。胸壁因胸膜斑痕收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧。
 
三、治疗

　　现代医学认为，结核性脓胸早期，渗液不多时应注意休息，抗结核药物联合使用，渗液大多都能自行吸收，中、大量积液时，可以做胸腔穿刺排除积液，解除对肺的压迫，使肺复张，必要时可加用激素，以促进积液吸收。 

　　结核性脓胸晚期，应考虑外科手术治疗，同时治疗肺内结核，如有活动期肺结核，手术应暂缓进行。
 
　　从上述的治疗观点来分析，其中有两点不足，现提出供同行交流；

　　1、激素辅助治疗的不足

　　结核性脓胸的发病根源是结核菌，而激素如不恰当使用，。可使结核菌播散。所以治疗脓胸使用激素时，一般是在抗结核药物强有效的前提下使用。因患者的药物敏感情况及结核菌的耐药情况不一，有时不能确定抗结核药物是否强而有效，另外，某些急重患者根据病情需要被迫使用激素，导致部分患者结核菌播散，感染到身体其它部位，使病情复杂，治疗难上加难。

　　2、手术治疗的不足

　　结核性脓胸的晚期，一般来讲只有手术治疗的一条路可走，但并不是所有脓胸病人都适宜手术治疗。比如：结核性脓胸同时伴有肺内结核的患者，因病灶广泛难以短期稳定，或有对药物过敏及耐药的情况，肺内结核未能有效的控制，手术很难进行，只有延期，而延期手术对结核性脓胸患者来说，可能失去手术时机，病情变得越来越复杂。即使可以手术，术前术后大剂量长期使用抗结核药物，无疑会加重肝肾负担，可能导致肝肾功能损害。另外，有些对抗结核药过敏.耐药.及肝肾功能损害的患者，需被迫停药或减量，结核菌未得到彻底控制，又感染到术后残腔，再次形成结核性脓胸或合并支气管胸膜瘘。