肺转移瘤临床诊断及外科治疗

　　肺脏是人体各种恶性肿瘤最常见的转移部位之一，肺转移瘤发生率约为30%，近年来国内外对肺转瘤采用积极手术治疗，并取得较好疗效。我院自1993年1～12月共行手术治疗肺转移瘤32例，占同期手术治疗肺部恶性肿瘤3.46%，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 32例患者中，男24例，女8例，年龄20～78岁，平均49.7岁。原发肿瘤术后常规复查，发现肺转移瘤而无临床症状者18例，占56.2%。有胸部症状者14例，占43.8%，主要表现为咳嗽、咯血、胸痛及胸闷，其中1例同时伴有肺外转移灶及相应症状、体征，1例因原发肿瘤住院，术前常规检查时发现已有肺转移瘤。

　　1.2 原发肿瘤的部位及病理类型 本组消化系统肿瘤21 例，占65.6%，泌尿系统4例，占12.5%，骨骼运动系统4例，占12.5%，乳腺癌2例，占6.2%，原发性肺癌肺内转移1例，占3.1%，其中癌为27例，占84.4%，肉瘤5例，占15.6%。

　　1.3 肺转移瘤出现的时间 肺转移瘤出现的时间差异较大，直肠癌最长，平均49个月，肾癌次之，平均38.4个月，贲门癌最短，平均27个月，全组平均32.2个月。

　　1.4 肺转移瘤的数目与手术方法 孤立单发转移病灶21 例，单侧多发9例，双侧多发2例，共行手术治疗33例次。手术方法:单纯肺楔形切除7例，肺叶切除及余肺楔形切除6例，肺叶切除13例，肺段切除2例，右肺切除1例，经胸腔镜切除2例，单纯探查2例。

　　1.5 结果 全组无手术死亡，均临床治愈出院。来院复诊率为69%（22/32），随访率为91%（29/32），3例失访。术后1、3、5年的生存率分别为69%（20/29）、41%（12/29）、31%（9/29）。

　　2 讨论

　　2.1 肺转瘤的临床诊断 肺转移瘤的临床诊断主要是依据病史和影像学检查，肺转移瘤可来源于直肠癌、肝癌、肾癌、乳腺癌、皮肤癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等，我们认为在对原发恶性肿瘤根治手术后，都要有计划全面系统地定期进行胸透或X线胸片检查，有条件还可行胸部CT检查，这样有助于肺转移瘤的早期发现。有恶性肿瘤切除病史患者肺内出现1cm以下的结节影，90%为转移瘤，患者大多数肺内已有一个或数个病灶，而并无明显的临床症状，这是肺转移瘤的一个重要特点。如本组所报告病例中，大部分已发生了肺转移病灶，临床上并无症状，都是在原发肿瘤根治术后常规复查时发现的。此外，在诊断和治疗恶性肿瘤的同时，切勿忽视肺转移瘤已存在的可能，以免遗漏而延误治疗。本组1例早期膀胱癌患者行膀胱癌镜电切术治疗后5天，自行到门诊申请胸片检查，结果发现肺部有一阴影，诊断肺转移瘤，术后病理检查证实为肺转移癌，是一值得我们引以为戒的深刻教训。患者曾经有恶性肿瘤的病史或已接受过手术、放疗和化疗，经胸部X线检查发现肺部有单个或多个病灶，具有一些典型的转移瘤的影像学的特征，临床上即可做出肺转移瘤的诊断。多发性肺转移瘤一般诊断不困难，而单发性病灶的性质鉴别有时却相当困难，需从病史、年龄、症状、体征和胸部X线的表现，再结合CT、支气管镜、痰细胞学检查、肺肿块穿刺及相关实验检查等综合考虑加以鉴别。但普通X线胸片对于<1～1.5cm病灶往往难以发现和确定，有一定漏诊率，部分患者因X线片上的不确定征象，如仅单一依靠X片定期观察，往往需要较长时间而失去早期最佳手术时机。胸部CT检查，尤其是薄层高分辨率的CT检查，可以检测出1～3mm的病灶，因而可相对更早地发现、确定肺转移瘤，使更多的患者获得手术治疗机会。

　　2.2 肺转移瘤的外科治疗 传统的肿瘤学观点，任何一种恶性肿瘤一旦发生其他组织器官转移，均属于肿瘤晚期，基于这一理论，肺转移瘤的治疗很长一段时期一直处于低调保守状态。近年来，肺转移瘤的积极外科治疗已越来越受到人们的重视，较为统一地认识是:肺恶性肿瘤其病灶究竟是转移性或是原发性并不重要，只要有手术适应证均应积极行手术切除。但是，在肺转移瘤的外科治疗指征方面，至今尚无一个统一标准。我们认为，肺转移瘤患者凡原发恶性肿瘤已经被根治性切除或完全控制者;肺部以外其他脏器的转移已经得到控制者;肺部转移瘤估计能够全部或绝大部分切除者;无严重重要脏器官功能障碍能耐受手术者，均应考虑积极行外科手术治疗。目前有人已经提出了“O间期”的概念，即原发肿瘤与肺转移瘤同时发现，且均可完全切除时，可同期进行手术。本组有1例属于此种情况。极少数情况下，恶性肿瘤患者同时发生肺和脑的单发转移瘤，肺和肾上腺的单发转移瘤，肺和脾的单发转移瘤等，在充分考虑各种因素，权衡利弊后，慎重选择外科治疗，手术可以同时进行或先后进行。本组1例肾癌根治术后一年半，同时发现右颞单发脑转移瘤和右下肺单发转移瘤，先后行脑瘤切除和肺叶切除术，后痊愈出院。

　　肺转移瘤是否能完整切除是影响肺转移瘤患者重要的预后因素，国外有一组报道，186例肺转移瘤患者中肺转移瘤未能完全切除者的10年生存率为0%，肺转移瘤完整切除术后患者的10年生存率为23% ，肺转移瘤的外科治疗其基本原则为最大限度切除肿瘤组织，最大限度地保留正常的肺组织和维持较好的肺功能，为今后可能再次发生肺转移瘤，留有再次或多次开胸手术的余地，为此，肺转移瘤的基本手术方式是有限的肺部分切除，对于一侧或双侧周边多发性瘤，可行剜除术。对较大病灶、中央型病灶或一叶肺内多个病灶行肺叶切除，肺叶切除+余肺部分切除，对肺转移瘤实施全肺切除要十分慎重。

　　近些年胸腔镜外科技术逐渐发展成熟，在肺转移瘤的治疗应用方面取得了很多成功的经验，其最大优点是创伤小，尤其是对肺周边的转移瘤颇为实用。对双侧发生的肺转移瘤可方便的同时进行手术切除。大量实践证明单凭术前胸部影像学检查是无法确定术中肺转移瘤可以切除的个数的，我们体会在胸腔镜辅助下小切口（腋下，第三肋间或第四肋间，横切口，长约6cm，第七肋间另戮小口置胸腔镜光源）切除肺转移瘤，既避免了因单纯用胸腔镜切除肺转移瘤术中不能对肺组织仔细触诊，而可能导致1cm以下肺转移瘤的遗漏，又比常规开胸手术创伤小，手术操作也非常便利，且随时可根据术中遇到的具体情况及时作出调整或更改手术方式。相信随着对肺转移瘤的研究和认识地不断加深，对有 手术指征的肺转移瘤患者行积极的外科治疗观念不断明确，肺转移瘤患者的治疗效果及生存质量都将有望得到进一步提高。