肺栓塞预防

　　鉴于治疗上诸多限制,预防pe极为重要.预防措施的选择及其强度依据易造成静脉血流瘀滞和血栓栓塞的临床因素而定(表72-1).

　　静脉血栓栓塞的预防治疗包括低剂量未分馏肝素(lduh),低分子量肝素(lmwh),右旋糖酐注射,华法林,间歇性气囊压迫(ipc)和逐步加压弹性袜.阿司匹林对一般手术病人无预防静脉血栓栓塞作用.

　　通常认为小剂量肝素注射用于各种选择性外科大手术者可减低深静脉(腓肠)血栓形成和肺栓塞的发病率.在血浓度达治疗有效量的1/5(预防血栓扩散)时,肝素足以充分激活抗凝血酶ⅲ以抑制因子ⅹa,后者为凝血序列过程早期阶段使凝血酶原转换为凝血酶所必需的物质.因此能防止启动血凝块形成,但是一旦因子ⅹa已被激活,凝血过程已经开始,再用肝素则无效.

　　lduh和lmwh采用皮射且不需实验室监测.尽管安慰剂对照随机试验显示上述用法并不会明显增加大出血；但上述两种药物均可增加伤口出血的发生率.lduh可在术前2小时5000u皮射,以后每8~12小时注射1次,连用7~10天或直至病人完全恢复活动.在lmwh制剂中,dalteparin(抗因子ⅹaiu)可予2500u,每日1次,依诺肝素(enoxaparin)通常为30mg,每日2次.

　　适当剂量的华法林可防止深静脉血栓(dvt).华法林可采用2mg/d固定剂量,或剂量调整以轻度延长凝血酶时间(inr1.5~2.0)为准.

　　ipc装置可对小腿或同时对小腿和大腿进行周期性外源性压迫.在降低普外科手术dvt发生率方面,其疗效约相当于使用lduh,但ipc却不足以降低髋骨或膝关节手术的dvt发生率.

　　逐步加压弹性袜可降低dvt发生率,但对近端dvt和pe的预防作用却不确定.然而,逐步加压弹性袜与其他预防措施联合应用要比单用一种措施能更好地防止静脉血栓栓塞.

　　对静脉血栓栓塞发生率较高的某些情况,如髋骨骨折和下肢矫形手术,应特别重视预防措施(表72-2).lduh和阿司匹林均不足以预防髋骨骨折手术或髋关节置换术时可能发生的静脉血栓栓塞.推荐使用lmwh或适当剂量的华法林.如使用lmwh可降低全膝关节置换术的静脉血栓栓塞危险性,ipc也有类似作用,对同时有多种临床危险因素的病人,应考虑联合使用lmwh和ipc.对矫形手术,术前即应开始治疗且应持续至术后7~10天.对同时具有静脉血栓栓塞和出血高危性的病人,可选择置入过滤器阻断下腔静脉.

　　选择性神经外科手术,急性脊髓索损伤和多发性创伤的静脉血栓的发生率亦较高,由于担心颅内出血,曾采用物理方法(ipc,弹性袜),但仍可选择使用lmwh.对高危病人,联合使用ipc和lmwh的疗效优于单独使用上述方法中的任何一种.有限的数据支持对脊髓索损伤或多发性创伤的病人联合使用ipc,弹性袜和lmwh.每一位高危病人均有必要行下腔静脉阻断.

　　提示需预防的最常见病变为mi和缺血样脑卒中.对mi病人,lduh有效,当禁忌使用抗凝剂时,可给予ipc和/或弹性袜.lduh或lmwh可用于脑卒中病人.ipc和/或弹性袜也有效果.

　　对其他一些疾病推荐的方案包括：心衰病人给予lduh；转移性乳腺癌病人给予适当剂量华法林(inr1.3~1.9)；有颅内静脉置管的肿瘤病人给予华法林每日1mg.