肺结核病

    [定义与概述]

    肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病。是各种结核中最常见者，占90%。一般是由于吸入传染源咳嗽、喷嚏、大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染。感染后不一定发病，少数于抵抗力降低时发病，病理特点是有结核结节，干酪坏死，易形成空洞。发病多为慢性经过，但也有急性发病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道症状及低热、盗汗、纳差、乏力等全身症状。

    40年代我国结核病患病率城市达5％，农村１％；死亡率为200/10万，是各种疾病死亡的第一位。90年代以来患病率降为0.53%，死亡率降为19/10万，顺位降为第6、7位。防治成绩不小，但受人口因素等影响，患病总人数仍近600万，与50年代初比无大变化；传染源仍有150万；死亡每年24万人，是各种传染病死亡总数的2倍。比发达国家疫情高出许多倍，是世界上结核病人数最多的国家。我国还存在结核病高耐药率问题，HIV/AIDS开始流行，人口增长、流动和向城镇集中化加强等可能加重结核病疫情。因此，卫生部已把结核病列为95规划重大疾病控制之列并将结核病升格为乙类传染病管理。

    [结核病的易感易发因素]

    指对结核病感染、发病、患病的易感或促发因素。了解这些因素有助于加深对结核病病因、发病和流行的理解。对结核病的临床诊治和预防控制都有重要意义。

    一.遗传因素：研究表明，同卵患结核病时其经过一致性比例远高于异卵者，证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响。

    二.年龄：我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长，以后为平缓增长至70岁达高峰，再后又下降。

    三.性别：20岁前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，显示年龄性别都对结核病发病、患病有肯定的影响。产后妇女易发结核尤其是血源性结核和结脑，并易受产褥热症状混淆而延误诊断。

    四.职业：某些职业与结核病密切相关。如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病。长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍。

    五.药物与结核病：皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核，如：哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类。近年这些情况更有增多。

    糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除术后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易发结核病；恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、爱滋病等均易患结核病。80年代中期以来，美国结核患病率回升，其1/3归因于AIDS的流行。

    六.营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病。

    七.流动人口、难民、移民：因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患病。

    八.恶劣的社会环境因素：如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等。

   

     [病因与发病机理]

病因：结核分枝杆菌是结核病的元凶。对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型。显微镜下均为抗酸杆菌，细长稍弯，抗酸染色红色或淡红色，有时见人字型Ｙ型分枝，培养生长经生化试验可以鉴别菌型。生长缓慢，慢培至少４周，Ｂactec快培可5-7天检出。对外界抵抗力强，阴湿处生存５个月以上，曝晒２小时，70%酒精２分钟，煮沸１分钟可杀灭。不同生长速度和环境的结核菌对抗结核药的敏感性不同，Mitchison将结核菌按生长情况和对药物反应情况分为四个菌群：Ａ菌群代谢旺盛快繁殖菌，如为空洞中菌，数量大，传染性强，但易被抗结核药物杀灭。B菌群为慢繁殖菌，C菌群为间歇繁殖菌，这类菌存在于酸性环境，如急性炎症区或吞噬细胞内，（ＰＨ值５左右），仅对少数药物如吡嗪酰胺敏感，或在其间歇生长繁殖时对药物敏感。这类菌由于不易灭故也称为顽固菌，是日后复发的根源，也是抗结核化疗疗程不能进一步缩短的障碍。Ｄ菌群为休眠菌，对药物不敏感，但数量少，逐渐被吞噬细胞所消灭。

感染途径：主要是呼吸道，传染源喷出的带菌飞沫被吸入肺部而感染，少数可经消化道传染，如含菌的痰、奶、食物感染咽或肠道。肺结核主要是呼吸道方式传染的。

    郭霍氏（Ｋoch）现象与人肺结核的发生发展：Ｋoch现象是指机体对初染与再感染结核菌出现不同反应的现象。以豚鼠实验为例，初次给豚鼠注射一定量的结核菌于皮下后最初几天无反应。10-14天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量繁殖，并到达局部淋巴结，使局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力。

    4-6周后用同样剂量的结核菌对存活的豚鼠再次皮射，反应显然不同于第一次。注射后动物高热，2-3天局部即红肿、溃疡并坏死，但不久结痂愈合。局部淋巴结不肿大，无全身播散，也不死亡。这种立即反应很快愈合、淋巴结不肿大、不播散、不死亡的现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力。

    人的肺结核的发展与Koch氏现象非常相似。人体肺部首次（常见于小儿）感染结核菌后，在肺泡局部发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿大，并经淋巴血行播散全身（隐性菌血症）。如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病。这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征，急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎），可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。

在，其儿童时期多已感染结核菌或已接种BCG，机体已有相当的免疫力，并有变态反应。此时再感染－－外源性再感染或内源性复燃，多数为原淋巴血行播散遗留病灶的细菌复发，多在肺尖附近，一般不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应，病灶为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生支气管播散。这就形成临床上的续发性肺结核，最多见的就是浸润型肺结核，伴随浸润型肺结核或在其前后也可见过敏性增高，胸膜受累而出现的结核性胸膜炎或干酪性肺炎。当机体免疫力较高，小量结核菌分批经血行进入肺部可形成亚急性血行播散型肺结核也常见于。浸润型包括干酪性肺炎及亚血播型等，如未得及时治愈，可时好时坏、恶化、纤维化交替形成慢性纤维空洞型肺结核。

 

[病理]：

    基本病变：渗出性病变，增殖性病变，变质性病变三类。

    结核病理的特征性改变：结核结节与干酪性坏死。前者由郎罕氏细胞、上皮样细胞围以多量淋巴细胞构成，中心可有干酪坏死。干酪性坏死大体观似干酪，镜检为凝固的伊红色的无结构的坏死组织。

    转归：恶化──渗出扩展，干酪化，溶解形成空洞，支气管播散。好转──吸收消散，纤维硬结，钙化。

   

    [临床表现]：

症状：呼吸道症状有咳嗽，咳痰，痰血或咯血。可有胸痛，胸闷或呼吸困难。咳痰量不多，有空洞时可较多，有时痰中有干酪样物，约1/3～1/2肺结核有痰血或咯血，多少不一，已稳定、痊愈者可因继发性支扩或钙化等导致咳血。咳嗽，咳痰，痰血或咯血２周以上，是筛选80%结核传染源的重要线索指征。一般肺结核无呼吸困难，大量胸水，自发气胸，或慢纤洞型肺结核及并发肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困难。全身症状常有低热，盗汗，纳差，消瘦，乏力，女性月经不调等。

粟粒型及重症亚血播型肺结核病灶范围大的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持续高热或弛张热型。

    体征：病灶小或位置深者多无异常体征，范围大者可见患侧呼吸运动减弱，叩浊，呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音。大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音。锁骨上下及肩胛间区的罗音，尤其是湿罗音往往有助于结核的诊断。上胸内陷，肋间变窄，气管纵隔向患侧移位均有提示诊断的意义。

 

    [实验室和其他检查]

    一、痰结核菌检查:是确诊肺结核、发现传染源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学调查统计的主要依据和指标。其特异度可高达99%，远较胸片准确。认真多次检查对活动肺结核的痰菌检出率可达50%以上，有的可达65%--75%。因此，现代对肺结核的诊断把痰菌检查放在第一位。现一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片萤光染色检查的，速度快，适于大量检查时。但要配萤光光源。要确定阳性与否至少初诊查痰次数为2次，最好3次。必要时应更多。治疗中强化期结束与全疗程结束前2个月均应检查。为确保查痰率可先作即时痰再留夜痰、晨痰。可将三个标本一次送检。无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰，可提高痰菌检出率；培养法查痰菌，经纤支镜取灌洗液查菌也都能进一步提高检出率。儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或呕吐物查菌。

    培养法如得阳性结果可做药敏试验并作菌型鉴定。但传统的L-J培养基为慢培，需4-8周才能报告结果。近代Bactec法快速培养可使时间缩短至5-7天报告结果，也可作药敏试验。其原理是细菌利有培养基里含放射性同位素14C棕榈酸脂代谢后产生含14C 的CO2，经检测达一定指数即证明结核菌生长。

    PCR法查痰是近代分子生物学方法，可检测痰标本中少许结检菌的特异性DNA。40条结核菌即可阳性，有的仅几条结核菌即可阳性。方法灵敏，较培养法阳性率高；特异性亦高；检测快速；需两天即报结果甚至几个小时即出结果；还可作菌型鉴定；对异菸肼和利福平等已可用PCR方法作耐药检测，并已有人利用PCR法检测DNA指纹传染源。PCR法查痰菌不足之处是还有少量假阳性与假阴性；严格操作和方法的改进可能进一步减少或避免之。

    二、影像学检查: 胸部X线检查：是诊断肺结核的常规项目，对病灶的发现，部位，范围，性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核X线胸片上的（或胸透）表现有：

    纤维硬结灶（纤维化与钙化的病灶）：班点、条索、结节状，边缘清晰，密度较高。

    浸润病灶：云雾状、斑片状，密度较淡，边缘模糊。

    干酪性病灶：斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。

    空洞：呈周围有环形边界的透光区。可分薄壁、张力、干酪厚壁、纤维厚壁、虫蚀状多种形态。

    播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同侧或对侧下方或斜对上方，见小点片影。

    球灶：边缘清晰，球形或椭园形，通常小于3CM，可有中心钙化或环形钙化，一般无毛刺和切迹，但与肺门可有灶门连系。可有卫星灶，单发或多发。

    一般认为下列各点可有利于结核病灶的诊断：1、病灶位于肺尖，下叶尖，锁骨上下，尤以双侧者；2、有钙化，尤以中心钙化，环形钙化者；3、有空洞，伴播散者；4、毁损肺，慢纤洞；5、多数灶，多形灶并存。6、胸膜广泛增厚并钙化。

    胸部X片上部分病灶受心血管，纵隔，肋骨，膈肌遮盖，以及肺疾病影像互相混淆的影响，其诊断的准确性仅70%左右，因此确诊疾病需结合临床与其他检查综合分析，不可武断，否则误漏诊必多。

    胸部ＣＴ：对肺结核诊断有重要补充作用。一是可发现胸部某些结构遮盖的病灶，比普通Ｘ线胸片可多发现３０％的病灶；二是薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示；三是借助ＣＴ值和细微结构的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性。因此，能大大增强对胸部疾病诊断的能力。对临床有呼吸道症状普通胸部Ｘ线未显示异常或显示不清，ＣＴ检查往往发现异常并有助于定性鉴别。

    三、结核菌素试验：我国使用的结素先后有旧结素（ＯＴ，Old Tuberculin）与纯结素（ＰＰＤ，Purified protein derivative）。ＯＴ为结核菌液体培养基中提取的含结核菌体蛋白及代谢产物的物质。ＰＰＤ则为由结核菌菌体制取的纯蛋白衍生物，无非特异性反应。原用丹麦产ＰＰＤ--ＲＴ２３，现用我国自行研制的ＰＰＤ－Ｔ与ＢＣＧ－ＰＰＤ。使用时用5ｕ于前臂屈侧0.1ml皮内注射，48--72小时看反应，硬结纵横平均直径≥5mm为阳性。反应的出现主要是细胞免疫参与反应，但体液免疫也参与，如反应时血清IgE也增高。

结素试验的应用指征有以下几方面：一、结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率；二、用于判定ＢＣＧ接种是否成功（结素阳转）；三、化学预防对象的筛选，如儿童、青少年中结素强阳性或新近阳转者；四、临床诊断与鉴别诊断。

    现一般认为5ｕ结素首次皮试如阴性，一周后再次皮试以观其复强反应，如仍阴性一般作为无结核感染。如来年再试阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防（预防性化疗）。如为鉴别诊断，则复强阴性反应者一般可作出排除结核感染的诊断。但临床应用时还应排除某些假阴性的原因。

    如5ｕ出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染，不能肯定是否患活动性结核病。但如高稀释度如１ｕ出现强阳性反应（硬结≥20mm或出现水泡、坏死），或0.1ｕ出现一般阳性反应（硬结≥5mm）一般都表示体内有活动性结核病灶。

    结素试验对婴幼儿诊断价值高于，因其自然感染率尚低。一旦阳性（如已种ＢＣＧ，反应>15mm可认为自然感染）应视为新近感染。３岁以下5ｕ强阳性反应应视为有活动性结核并给予治疗。

    结素假阴性的常见原因有：

    （一）、感染结核菌后４－８周：变态反应前期，尚未产生变态反应与免疫反应。

    （二）、老年人：与免疫反应减弱有关。

     (三)、药物影响：使用皮质激素、抗癌药等免疫抑制剂。

     (四)、疾病影响：自身疾病过重，免疫反应差，如急性栗粒结核、结脑；其他严重疾病状态免疫反应差，如严重营养不良、麻疹、百日咳、癌症；淋巴免疫系统疾病免疫功能遭破坏，如艾滋病、淋巴瘤、结节病、白血病。

     (五)、技术因素：放置过久，注射丢失，稀释度不准等。

    四、其他检查：

（一）血象与血沉:血象一般正常,进展期有时显示中性白细胞比例稍增高，稍后示淋巴细胞与单核细胞比例增高。粟粒性肺结核可有类白血病反应总数显著升高或总数减少。严重病例可有贫血。血沉于活动性肺结核可有增快，但也可正常故对诊断无特异性价值。

（二）免疫学血清学检查:近年酶联免疫吸附试验(ELISA)查血清特异性抗体(结核抗体)特异性可达>95%，敏感性可达60%-70%，我国试剂查PPD-IgG，美国试剂查LaM-IgG均获得相近效果，特异性循环免疫复合物(SCIC)检测有相似的特异度(>95%)而敏感性只有30%，但这类检查一旦出现阳性有定诊价值。对肺外结核和菌阴肺结核的定诊有重要意义。

   （三） 纤支镜检查:对肺结核的诊断可用于观察有无内膜结核、肿瘤、支气管阻塞或狭窄，出血及来源；可取活检、刷检涂片，吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌、免疫和生化检查。活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核的确诊率提高约25%。

（四）病理学检查：颈淋巴结穿刺、活检，B超或CT引导下，经胸壁肺内病灶活检，以及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检(透视下)，开胸小切口肺活检等能提高肺病变确诊率，并减少诊治延误，对鉴别诊断有时也十分重要。

    [并发症]

    一、自发性气胸与脓气胸：慢纤洞与非慢纤洞的硬结灶常可伴发肺大疱，大疱破裂可引起自发性气胸，如为干酪性空洞破溃常引起脓气胸。

    二、肺心病与心肺功能衰竭：严重的支气管肺组织的破坏、肺气肿发展，可导致肺动脉高压，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是导致肺结核死亡的重要原因。

    三、结核性支扩及咯血：６０－９０％的肺结核患者可因纤维化而伴有病变部位轻重不等的支气管扩张，扭曲，狭窄等，可继发感染而咯血，或与活动牵拉损伤有关。结核本身常无活动性。如为慢纤洞型空洞壁血管瘤破裂可产生致命性大咯血，甚至咳血窒息，是结核病重要的死因之一。

    四、继发肺外结核：机体抵抗力低时肺病灶中结核菌可经淋巴、血行播散至全身；常并发的肺外结核有脑膜、泌尿生殖道、骨关节结核，以及腹盆腔结核，淋巴结核。

   

[肺结核的并存病]

    某些疾病或状态为结核病的发病、患病提供了有利条件，因而这类病常伴随结核病而存在，称为并存病。近年来艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趋势与结核病的伴发率都有增高，应加强对这类疾病的防治。

    艾滋病：ＨＩＶ感染降低了机体细胞免疫能力使人体对结核菌易感染易发病，并易传播和死亡，当前非洲艾滋病者中伴发结核者高达１/３，发病是ＨＩＶ阴性者的３－６倍。

    糖尿病：其代谢异常导致抵抗力下降，以及代谢产物有利于结核菌生长是易感染易发生结核病的基础。我国糖尿病并发结核病者达19.3％-24.1％，是普通人群的４－８倍，且有增高趋势。８０年代我国结核病并发糖尿病者占1.4％，与普通人群中糖尿病患病率1.2%相近。但十多年来我国糖尿病患病率增加，二者的并发率甚至已增加一倍以上。

    哮喘:有人发现肺结核者较健康人组并发哮喘者高５倍。其原因可能为：（1）结核菌直接损害支气管，且其代谢产物又可使支气管反应性增高；（2）结核可继发病毒感染诱发哮喘；（3）抗结核药导致过敏反应，有报导发生率约1.5%。

矽肺：由于矽尘损害吞噬细胞功能，并影响外周细胞，干扰淋巴因子生成，故影响免疫功能而易发结核。结核者因呼吸道对粉尘清除功能降低也易并发矽肺。二者并发率颇高。一、二期矽肺并发结核者占２０－４０％，三期者可达７０－９５％。

    [诊断]

    一、 诊断方法:对肺结核的诊断通常主要是问病史查体征，痰菌检查(涂片或培养)，胸部X线检查(拍胸片或胸透)，结素试验(皮内，可不同浓度同时)，以及其它特殊检查如免疫血清学，纤支镜活检与其他病理检查等。痰菌检查因其特异性高及其在定诊，选择化疗、观察疗效调整方案决定愈否和统计流调中的重要作用，应放在肺结核病诊断的首要地位，要求树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点。

    肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊。但菌阴肺结核的确诊有时相当困难，其比例又占肺结核1/2或更高，故应更加重视。提高痰菌检出率和病理检出率是当前应重视的重要方面，血清免疫学检测ELISA法查结核特异性抗体的方法，特异性较好，适当应用有助与菌阴肺结核的定诊。

     二、诊断分型:

    1978年我国所定五类型分型:

    I型 原发性肺结核

    II型 血行播散型肺结核

    III型 浸润型肺结核

    IV型 慢性纤维空洞型肺结核

    V型  结核性胸膜炎

    上述各型在诊断时除写出诊断名称外,还要写出病变部位与空洞情况(部位分左.右,左右又分为上中下三区.空洞在相应的部位划0),痰菌情况(涂片或培养,阳性以+表示.可写出±.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),终归情况(分为好转,进展,稳定).示例如下:

浸润型肺结核 上0中/中 涂(+)进展期.

    近年WHO的结核病治疗分型(1993)

    第一类  初治涂阳肺结核及其他初治重症结核病。后者包括结核性脑膜炎,粟粒性结核病,结核性心包炎,腹膜炎,双侧或广泛性胸膜炎,有神经并发症的脊椎结核,广泛病变的涂阴肺结核,肠道或泌尿生殖道结核病。

    第二类  复治涂阳肺结核(复发及治疗失败)

    第三类  初治涂阴肺结核及肺外轻症结核病

    第四类  慢性结核病(复治又失败,H+R耐药)

我国卫生部新近颁布的结核病防治工作手册中对肺结核治疗分类与WHO的大体一致。分为:

（一）初治涂阳肺结核

    （二）初治涂阴肺结核

    （三）复治涂阳肺结核

（四）慢性传染性肺结核

三、诊断标准：

   （一）初治的标准是:

    1,从未治疗  2,不规则治疗不超一个月  3,按标准方案规则治疗中,超过一月也归入初治。

   （二）复治的标准是:

1,不规则治疗超过一个月  2,治疗失败  3,规则治疗痊愈又复发者.  4,丢失又复归的病例

传染性肺结核诊断标准

确诊：（1）2次痰涂片抗酸杆菌（＋）或痰培养分枝杆菌（＋）

（2）    胸X线片有肺结核特征病灶

菌阴活动性肺结核诊断标准

（1）    涂片或培养2次以上（－）

（2）    胸部X线片示活动性肺结核征像

（3）    咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸闷、气短、胸痛、疲乏、低热、食欲不振、体重减轻、月经失调。

（4）    5单位PPD－T或OT皮内注射72h局部硬结反应≥5mm。

（5）    肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录诊断为结核。

    四、可疑肺结核诊断指征(线索指征)

    （一）咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有纳差,发热,消瘦,乏力,盗汗或者胸痛,气短。

    （二）既往有肺结核或胸膜炎史未治疗或者未认真治疗。

    （三）有与传染性结核病人密切接触者:父母,近亲,近邻,同室,同班,同组,有肺结核或类似肺结核症状者。

    （四）有可疑肺结核症状或肺外结核.如胸廓内陷,泡性结膜炎,结节性红斑,肛瘘,或存在脊椎关节,肾与附睾,颈腋淋巴结,脑膜.心包膜,腹盆腔任一部位的结核。

    （五）有某些结核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝肾病,胃切除后;产褥期女性,60岁以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。

（六）有某些结核病诱发因素者,如哮喘,肿瘤,脏器移植,胶元病或变态反应性疾病有长期使用皮质激素或免疫抑制剂者。

（七）结素新近阳转的儿童与医院工作的护士。

    （八）移民,新入城市的打工者,就业者,高中,大学毕业班学生。

  [鉴别诊断]

    肺结核的症状、体征、Ｘ线等表现与多种呼吸道及全身性疾病相混。在表现不典型和缺乏细菌学或病理学确诊根据时容易误诊。因此常需认真询问病史，作相应检查，仔细分析，作好鉴别诊断才能减少误、漏诊。最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢支、支扩、发热性疾病。   

    一、肺癌：中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别；周围型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为４０岁以上，中心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦，有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大征。Ｘ线结节可有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征；外周型可见胸膜内陷征。痰７０％可检得癌细胞而ＴＢ可５０％查到结核菌。纤支镜检中心型可见新生物，活检常可获病理诊断，刷片、ＢＡＬ可查到癌细胞，结核者可查到ＴＢ。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。ＥＬＩＳＡ法查血清ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＬgＧ结核常阳性。而血清唾液酸与ＣＥＡ测定（+），常提示癌症。上述各项不能确诊时应剖胸探查。如有更多结核活动性指征，如：痰ＰＣＲ法ＴＢ－ＤＮＡ阳性，结素1u强阳性或０.１u一般阳性或ＥＬＩＳＡ法ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＩgＧ（+）可试抗结核治疗观察以作鉴别。

    二、肺炎：肺部非细菌性（支原体、病毒、过敏）常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似，而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混，都需鉴别。支原体肺炎常症状轻而Ｘ线重，２－３周自行消失；过敏性者血中嗜酸细胞增多，肺内阴影游走性，各有特点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰，有口唇疱疹而痰ＴＢ（-)，肺炎链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，〈１个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痨药不规则使用造成耐药。

    三、肺脓肿：浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别，尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别，慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于，结核者痰ＴＢ（+），而肺脓肿（－），肺脓肿起病较急，白细胞总数与中性粒细胞增多，抗生素效果明显，但有时结核空洞可继发细菌感染，此时痰中ＴＢ不易检出。

    四、慢性支气管炎：常与慢纤洞患者症状相似，但Ｘ线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者Ｘ线仅见纹理改变未见实质ＴＢ灶，而慢纤洞者有明确严重病变，且ＴＢ（+）。

    五、支气管扩张：症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血，易与慢纤洞相混，但Ｘ线一般仅见纹理粗乱或卷发影。

    六、其他伴有发热的疾病：急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处，需要根据各自特点仔细鉴别。支气管淋巴结核有发热和肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混，可用结素试验、血清ＰＰＤ－ＩgＧ检查、ＡＣＥ测定、Ｋveim试验、活检等方法鉴别，必要时可抗结核药治疗观察。结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药，如有激素应在应用抗结核药之后，以免干扰诊断和造成播散。_

    肺结核分型鉴别诊断纲要

    一,原发性肺结核

(一)肺内小片浸润见浸润型肺结核部分.

(二)肺门,纵隔结节的鉴别诊断

1,气管,支气管淋巴结核.

2,中心性肺癌

3,癌转移性肺门淋巴结肿大

(来自肺癌及全身其他部位癌)

4,恶性淋巴瘤

5,胸内结节病

6,畸胎样瘤

7,胸腺肿大或胸腺瘤

   8,胸内甲状腺

   9,胸内神经原性肿瘤

   10,肺门旁血管异常

二 ,血源性肺结核

(一) 粟粒病变

1,急性粟粒性肺结核

2,肺粟粒性转移癌

3,弥漫性细支气管肺泡癌

4,粟粒型金葡菌肺炎

5,含铁血黄素沉着症

6,肺泡微石症

7,肺血吸虫病

8,矽肺I,II期

9,肺内结节病II期

10,弥漫性肺间质纤维化

(二) 亚血播,慢血播病变

1,肺肾综合症

2,肺霉菌病,肺隐球菌,

  念珠菌病

3,肺血吸虫病

4,矽肺I,II期

5,细支气管肺泡癌结节型

6,肺泡蛋白沉积症

7,类风湿肺

8,弥漫性肺间质纤维化

三,浸润型肺结核

孤立浸润病变:

(云絮,斑片)

1,肺结核:锁骨下浸润,原发灶  2,肺癌:局限浸润  3,细菌性肺炎  4,支扩感染  5,霉菌性肺炎:隐球菌, 曲菌,放线菌,努卡氏菌  6,支原体肺炎  7,过敏性,放射性, 油脂吸入性肺炎  8,叶间包裹性积液 9,肺内包裹  10,非结核分支杆菌病  11,结缔组织病: SLE,韦氏肉芽肿  结节性多动脉炎

多片浸润:

1,浸润型肺结核  2,支气管肺炎  3,支原体肺炎  4,病毒性肺炎  5,霉菌性肺炎:白色念珠菌,曲菌,放线菌  6,寄生虫肺炎:肺吸虫,阿米巴,包虫  7,过敏肺炎  8,III期矽肺

大片浸润:

1,干酪性肺炎  2,大叶性肺炎   3,杆菌性肺炎  肺炎杆菌性肺炎

结核空洞:

1,肺结核空洞  2,肺脓肿  3,肺囊肿与囊状支扩  4,肺癌空洞  5,克雷白杆菌肺炎  6,金葡菌肺炎  7阿米巴肺脓肿  8,包虫囊破裂  9,肺大泡感染  10多房性液气胸  11肺曲菌球空洞  12肺隔离症囊化

结核球:

1,结核球  2.周围性肺癌  3.孤立转移癌  4,曲菌球  5,包裹性积液或胸膜纤维球  6,球形肺炎  7.炎性假瘤  8,包虫囊肿  9,肺囊肿  10,良性瘤:腺瘤，错构瘤,其他  11,先天畸形A_V瘘,肺隔离症

 

四,结核性胸膜炎

渗出性胸液
 漏出性胸液
 一侧胸大量积液
 
1,结核性渗出性胸膜炎

2,化脓性胸膜炎(脓胸)

3,癌性胸膜炎:肺癌,胸膜

间皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤

4,肺炎伴发胸膜炎

5,肺吸虫肠膜炎

6,胆固醇性胸膜炎:结核，

糖尿病,梅毒,癌瘤

7,乳糜性胸膜炎:结核，

丝虫,外伤,纵隔瘤,

淋巴瘤

8,结缔组织病胸膜炎,

风湿,类风湿,SLE
 1,心力衰竭(左心衰)

2,肝硬化

3,肾功能衰竭

4,营养不良低蛋白血症
 1,一侧全肺不张

2,一侧全肺肺炎

3,广泛胸膜增厚与肺

硬变

4,弥漫性间皮瘤

5,巨大良性瘤：

畸胎瘤

6,损毁肺并胸膜增厚
 
 
 

 

五,胸部钙化灶

肺实质内钙化
 纵隔肺门钙化
 胸膜钙化
 其他部位钙化
 
局限性

1,结核病灶:

硬结,干酪

2,错构瘤

3,结核球

4,淋巴瘤放疗后

广泛性两肺野

1,肺结核:双侧

上2/3

2,肺泡微石症

3,组织胞浆菌病

4,肺吸虫,血吸虫病

5,造影剂残留

6,支气管结石
 可见蛋壳样钙化:

1,结核肺门淋巴结

2,矽肺肺门淋巴结

3,结节病

4,淋巴瘤放疗后

可见弦月状钙化

1,肺动脉高压扩张

的肺动脉

无症状

肺动脉血栓钙化

组织胞浆菌病钙化
 脏层钙化

结核性胸膜炎

血胸

脓胸

壁层钙化:

石棉肺

滑石粉肺
 1,肋软骨钙化

2,大血管钙化:主A,锁骨下动脉钙化

3,气管,支气管环软骨钙化

4,肺尖胸膜钙化

5,心包膜钙化

1-4为正常钙化

5为病理性钙化：结核
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

   [治疗]:

    一,化疗:是目前治疗与控制结核病最有效的手段,目前推行的化疗是全程督导下的短程化疗(DOTS, Directly observed treatment short course),WHO将其与控制传染源并列为控制结核病两大战略.

   化疗的原则:基本原则是早期,联合,适量,规则,全程.

(一) 早期: 含义一是于病变早期阶段开始治疗,二是已确诊的涂阳病人尽早开始治疗.早期处于炎症浸润阶段,局部循环好,吞噬细胞活跃,空洞细菌繁殖旺盛,药物易发挥杀灭菌作用,效果较好.尽早开始治疗,可使痰菌尽早阴转,缩短传染期.

(二) 联合:目的是利用多种药物的交叉杀菌作用防止耐药的产生,并对已耐少数药物的菌株也能杀灭.我国目前推荐的化疗方案强化期至少联用三种药.都含HRZ,继续期至少2药联合,都含HR.

(三) 适量:目的在于防止剂量不足,诱发耐药.又要防止过大剂量引起的毒副反应，应按病人年龄,体重参照剂量表选取适当剂量.

(四) 规律:即严格按方案规定的用药次数,间隔和用药时间,避免漏服,中断而保持稳定有效的血药浓度,防止过高过低,过低时降低杀灭菌效用.且可诱导耐药.因此,必须教育病人规律用药,并积极实行DOTS,至少在强化期实行.

(五) 全程:即要求完成化疗6或8个月疗程,或根据病情规定的疗程.现代化疗方案治疗2个月.,90%痰菌可阴转,症状亦可消失.但病灶中非敏感菌与细胞内菌(顽固菌)可依然存活.故必须坚持用药经历一较长的继续期或巩固期才能将其杀灭,以防止以后的恶化或复发.因此教育病人,实施DOTS还是保证全程的基本措施.

 化疗方案:详列于下表:

表1不同类型结核病人化疗方案表(摘自我国结控工作手册)

病人类型
 强化期
 继续期
 
1,初涂(+)(含菌(-)粟粒结核

及空洞) 新发肺外结核
 2HRZE(S)
 4HR
 
2HRZE(S)
 4H3R3
 
2H3R3Z3E3（S3〔
 4H3R3
 
2,初涂(-)

 

 
 2HRZ
 4HR
 
2HRZ

2H3R3Z3
 4H3R3

4H3R3
 
3,复治涂(+)(失败+复发)
 2HRZES
 6HRE
 
2HRZES
 6H3R3E3
 
2H3R3Z3E3S3
 6H3R3E3
 
4,慢性传染性肺结核

(复治经DOTS仍(+))
 根据药敏结果订个体方案
 
 
 

 

表2  主要抗结核药剂量与副反应
  
  
 
药物
     每日用药
 间歇用药
 主要副反应
 
 
 <50KG >50KG 儿童(mg/kg)
 <50KG >50KG
  
 
H
 0.3   0.3     5-10
 0.5     0.6
 肝毒性,末梢神经炎
 
S
 0.75  0.75    20-30
 0.75   0.75
 听力下降,眩晕,肾功能障碍,过敏
 
R
 0.45  0.6     10-20
 0.6    0.6
 肝毒性,胃肠反应,过敏
 
L
  
 0.6    0.6
  
 
 
  
 周1-2次
 同R
 
Z
 1.5    1.5    30-40
 2.0    2.0
 肝毒性,胃肠反应,痛风样关节炎
 
E
 0.75   1.0
 1.0  1.0-1.2
 视力下降,视野缩小
 
P
 8.0    8.0   150-250
 10     12
 肝毒性,胃肠反应,过敏
 
1321TH
 0.75   1.0
  
 胃肠反应,口感金属味
 

 

上述两表中各英文字母代码的含义如下:

H:异菸肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E:乙胺丁醇S:链霉素  P:对氨柳酸1321TH: 丙硫异菸胺

L:利福喷丁

   化疗方案有关问题的说明:

    ( 一),强化期与继续期,每一方案都分为前2月的强化期与后4月的继续期,强化期集中3,4,5种药,且都包括杀灭菌作用最强的H,R,Z.目的是防止耐药,提高疗效.快速杀灭细菌,减少传染,防止复发.一般用药2月.继续期因大量生长旺盛菌已杀灭,故减为2-3种药物.主要用对BC菌群顽固菌有效的药物H,R较长时间以巩固强化期的效果,防止复发。由于Z在急性期酸性环境作用好,故都用在强化期.继续期的时间一般定为4个月或6个月(复治).研究证明,对绝大多数坚持规律治疗到底的病人这一疗程已足够,失败与复发都很少.

     (二),服药次数:一般为每天一次,为减少督导工作量和降低费用(但不能降低疗效),可以全程间日或每周三次,或仅继续期间歇用药.与既往一日三次服药比, 一日一次已属方便易于坚持的方法,且效果较一日三次的更好,研究证明一日一次服药日间高峰血药浓度较一日三次分服时更高.故杀菌效果更好.进一步研究已明确间日或一周三次用药疗效较每日用药不差,但费用与督导工作量更少。其原因在于结核菌一般72小时始繁殖一代，而繁殖时易受药物作用。关于每天服药时间既往多强调清晨空腹，近来有报告认为晚睡前一次服效果更好。为便于服药的督导管理，服药在上午或下午的餐前2小时（即晨－午或午－晚的两餐间）也颇值得探讨。

      （三）、不住院化疗为主：1956年WHO在印度马德拉斯的研究证明：认真化疗条件下，住院与非住院化疗，在疗效和家庭接触者受感染率上无差异，还证明不住院组除化疗外，休息，营养对治疗结果无重要影响，因此肺结核除严重并发症如咯血，气胸，呼衰，继发肺感染，肺心心衰或合并糖尿病，以及少数难治性肺结核，需要住院手术治疗者外，均推行不住院化疗。

     有人研究影响化疗的因素，认为最重要的是规律用药，彻底化疗，其次是疾病严重程度，而住院，休息，饮食，居住，护理，心理，气候均无关紧要。因此在实施现代短程化疗中，患者休息，工作或学习，只要能够规律用药，有督导管理条件，可以放宽尺度，尽早复工复学，痰菌阴转即可，对周围一般不致传染。

    实施短程化疗中一般不加用营养药，过去传统地使用钙片，鱼肝油丸、维生素Ｂ６无积极作用。甚至使用维生素Ｂ６可抵销异菸肼的作用。

    （四）、使用短程化疗中药物副反应：据我们调查，上表所列化疗方案在使用过程出现轻重不等副反应者可达近３０％，但绝大多数轻微，经过对症处理或解释都能坚持治疗，停药者仅１.４％。大多在强化期发生，继续期明显减少。表现症状与表所列一致。

    抗结核药所致肝脏副反应处理问题：抗结核药中Ｒ、Ｈ、Ｚ、ＴＢ１、ＴＨ、ＰＡＳ等易有肝功损伤，Ｒ与Ｈ同用肝功能损伤增加。现在一般主张一项轻度异常如ＧＰＴ增加，小于正常值２倍，可继续用药加强保肝。二项如ＧＰＴ、ＢＩＬ轻度异常或一项重度异常则应停药，积极保肝；肝功正常后调换药物，或从小剂量渐增量试用。

    化疗管理

    这里是指执行已定化疗方案过程中的技术与组织管理（督导）。

    研究证明，影响化疗效果的最重要因素是规则治疗，彻底化疗；低于９０％的规则治疗只能取得４０％的痰菌阴转率。近些年我国北京和两大结控项目以及国内外一些国家和地区认真实行ＤＯＴＳ模式的化疗管理保证了病人规则用药并坚持满疗程都取得了大于９０％的高治愈率；与我国未实施项目缺乏严格管理条件下平均治愈率仅５２％，相比几乎高出一倍。可见，在不住院条件下实施ＤＯＴＳ模式的化疗管理对治愈病人，控制传染源都是十分重要的。

    目前对化疗管理公认的最佳模式是ＤＯＴＳ（直接观察下短程化疗），即病人每次服药都在卫生人员观察下服下，全程９０－１２０次服药，每次如此。如有漏服及时追服补上。具体做法有如下各点：

    １、首先要做好健康教育工作，向病人详细说明病情，治疗方案，药物反应，坚持用药重要性，结核病治疗期间的各项要求，取得病人主动配合。

    ２、病人定期到县结防所（科）取药，并复查；药品取回后交负责观察服药的卫生员保存。

    ３、商定病人用药地点、时间，尽量方便病人；并准备方便的服药工具。

    ４、患者每日或隔日按时来服药或乡、村医将药送至病人所在地，均看服到口。发现漏服要及时追服（当日或２４小时内）。   

    ５、服药后及时由卫生人员记录服药情况，填入服药记录卡。此卡乡、县督导医生也分别保存一份，以便督导。

    ６、按复查计划表督促患者定期留痰、复查、取药；询问记录副反应，报告或处理。

    为保证ＤＯＴＳ实施下列措施也十分重要。

    一是各县、乡应有负责ＤＯＴＳ督导检查的人员和制度，并明确各自的职责。县督导医对病人至少强化期继续期各家访一次，还应督导乡村医生。乡督导医应每半月一次，看病人并村医。

    二是建立县乡村医督导责任制，应有全程督导管理率作为检查指标，逐级督导时检查落实情况，考评奖罚。

    三是山区，边远，医务人员少，交通不便区可以通过接受过培训的志愿督导员，家庭督导员进行化疗督导，但必须认真履行村医督导职责的各项任务，县、乡、村督导人员加强指导。

    四是对确有困难的地区和病人，可以实行加强其他管理措施条件下的病人自服药。病人可定期取药回家自服，但先应加强对病人的健康教育，县级结防科加强与病人联系催及时复查取药及时追回，加强县乡级督导频度。对复治病例及延长强化期的病人应少实行自服药，尽量做到ＤＯＴＳ。 

      二、对症治疗：

    （一）、中毒症状：重症结核如急性粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，干酪性肺炎，大量积液的结核性胸膜炎等心包炎，在中毒症状较重如高烧，或积液不能很快吸收时可以在联合应用抗结核药同时使用皮质激素。常用为强的松，每日用量为０.５mg/kg，持续６－８周，渐减量应用。于中毒症状发热消失，胸腔积液基本吸收，脑脊淀接近正常时开始减量，每周递减５mg至５mg后停用。除减轻中毒症状外，可促进积液吸收减少粘连及其后损害。

    （二）、咯血：约５０％的肺结核可有轻重不等的咯血，自痰中血丝血点，以至成口咯血甚者达一次连续咯血５００ml-1000ml。一般认为一次咯血或短时间２４小时内咯血量达５００ml者为大咯血。咯血常引起患者紧张，更常导致结核播散，继发肺部感染，阻塞性肺不涨，或失血性休克，以及窒息、死亡。正确处理十分重要。其原因可因炎症渗出，病灶侵蚀血管，纤维硬结灶牵拉血管，内膜结核，钙化或干酪灶脱落损伤血管，合并结核性或非结核性支扩,空洞壁血管瘤破裂。近年发现空洞内曲菌球及抗结核药肝损害导致凝血障碍也常成咯血诱因。轻微咳痰带血，或仅小咯血（<１００ml/日）如病因明确可嘱病人休息，安静，作好解释，给予小量镇静剂、止咳剂，往往可以自行停止。强镇咳剂要慎用以免血块阻塞造成窒息。

    中等量以上咯血（>１００ml/日）一般应使用垂体后叶素止血。方法为：5U加入５０％葡萄糖４０ml缓慢静推；或用１０u加入５％葡萄糖５００ml静脉滴注。必要时一天内可重复２－３次。有广泛收缩小动脉及子宫、肠道平滑肌作用。因其收缩肺小动脉及冠脉肺血液与左心排血量均下降，故对肺血管与支气管小动脉破裂出血均有较快的止血作用。但高冠心，孕妇忌用，过快常有恶心、便意、心惊、面色苍白等不良反应。

其他止血措施尚有多种，可按病情及条件选用：1、如多次出血血色素淅下降或有休克征象可酌情予少量输血；２、大出血不止，可经纤支镜用肾上腺素海绵填塞，或Fogarty导管气囊压迫止血或肾上腺素冷盐水灌洗或凝血酶局部喷涂；３、经支气管动脉造影确定出血灶后向病变血管注入可吸收的明胶海绵栓塞治疗；４、反复大咯血上述方法无效肺功能储备尚佳无禁忌症者，明确出血部位者可考虑肺叶或肺段切除止血。    

大咯血量大体质衰弱肺功能差咳嗽无力者应警惕大咯血窒息的发生，如咯血突然停止，发绀，严重呼吸困难，挣扎，要考虑窒息发生。应立即取头低脚高位、轻拍背部促血块排出，尽快挖出或吸出鼻咽喉口腔内血块，吸Ｏ２，必要时作气管插管或气管切开。

    三、手术治疗：随化疗进展外科手术的肺结核逐渐减少。下列指征可供参考：

    １、大于3cm结核球与肺癌鉴别困难者；

    ２、慢性纤维空洞肺结核对侧病灶已硬结，肺功能储备尚佳，痰菌始终或间歇阳性者。

    ３、单侧毁损肺有支扩反复感染，咯血者。

    ４、结核性脓胸和/或支气管胸膜瘘而同侧肺内有活动性结核灶可肺叶－胸膜切除。

      [预防]

    任何传染性疾病的预防都可从控制传染源，切断传播途径，保护易感者三个环节进行。肺结核病也不例外。但肺结核化疗与化疗管理ＤＯＴＳ的显著效果，转变了人们的观念。ＷＨＯ提出控制结核病的两大战略为控制传染源和实施ＤＯＴＳ。显然把肺结核预防的重点放在了控制传染源。控制传染源就能在很大程度上控制结核病。

    当今控制传染源的最有效的措施是推广近代短程化疗实行ＤＯＴＳ；在达到高治愈率条件下努力作到充分发现传染源，以实现高发现率同时高治愈率双重目标。我国近４－５年来实施的两大结核病控制项目，取得了>９０％的高治愈率就是落实控制传染源战略的十分有效的措施，可以认为这就是预结核病最有力的措施，和我国控制结核病的基本道路。

    关于卡介苗接种保护易感者，现认为对于儿童可以增加对结核菌的免疫力。能减轻感染，减少发病，减少重症，减少死亡。儿童粟粒结核及结脑明显减少，其所导致的死亡也明显减少。但ＢＣＧ不能防止再感染结核菌，也不能防止成年时的发病。儿童结核多为非传染性的，故其虽降低了儿童结核的发病却不能减少传染源。故对结核病流行的控制作用有限。７岁、１２岁ＢＣＧ复种至今未能有充分证据表明其对结核发病和结核病流行控制的有效性，因此１９９７年开始我国及世界上许多国家都不再作ＢＣＧ复种。这也正是ＷＨＯ全球结核病控制策略中不再包括ＢＣＧ接种的基本依据。

    传染性患者的痰液消毒，用具消毒，居室空气紫外线照谢消毒，以及室内通风换气，劝阻随地吐痰和教育病人，咳嗽、喷嚏用手帕捂口鼻等切断传播途径的措施对减少结核病传播有一定意义，但其意义远不如尽早发现和彻底治愈传染源重大，及时有效的化疗可使痰中结核菌两周内减少９５％，可以非常有效的防止传染。

    国外如美国对结素阳转者普遍给予化学预防。对减少发病有显著效果，可达８０％。但我国结核感染达人群１/3，约６０％，如普遍实行困难很大，因此一般主张儿童结素强阳性或新阳转者或与传源接触密切的新生儿，可使用化学预防、也有人对接触传染源机会较多的新到医院工作的护士结素阳转者使用化学预防。一般方法是异菸肼０.３/d使用６－１２个月，近有使用Ｈ＋Ｒ３个月或４个月的，也有人正在探索长效制剂利福喷丁化学预防效果的。