肺癌生物治疗临床进展

　　肿瘤学研究表明，绝大多数肿瘤的发生是由于基因发生体细胞突变。癌基因和抑癌基因在肿瘤发生中起关键性作用，虽对肿瘤发生和发展的认识尚属粗浅，但已引发出许多新思路，如基因置换、阻断异常基因等基因治疗，癌基因指导的酶和（或）药物前体疗法等，均在积极研究中。我国正在发展由美国启动的基因蕊片计划已近完成，这些均为肿瘤生物治疗的发展和临床应用的可行性和可能性，为获得更大成功提供了良好的基础。
1 肺癌生物治疗的概况
    分子生物学及相应技术发展，冲击着基础医学和临床医学各个领域，利用生物学技术，许多细胞因子被克隆和重组。在所有治疗肺癌的方法中，生物治疗有其独特的优点，有别于手术、化疗、放疗。生物治疗的作用原理是补充增加有杀死、抑制肿瘤的免疫细胞和能力；调节病员自身的免疫机制，提高机体抗肿瘤的免疫能力。生物治疗的毒副反应明显为低，仅在高剂量时有低血压、发热、皮疹、抗原抗体反应等，后者发生率较低。临床上肺癌应用最多的为细胞因子，过继免疫细胞中淋巴活化杀伤细胞（lak）已见有报告。由于生物治疗药物、方法的费用较高，限制了临床研究和应用，无论由个人或国家承担均有一定困难。近年来被人看好的基因治疗，目前对肺癌有针对性的基因尚无确实的武器。此外，基因治疗要在直接接触肿瘤细胞时才能发挥其最佳治疗作用，给药途径也构成临床治疗的一个难题。上述问题将为今后生物治疗的发展研究提供了丰富的内容。
2  细胞因子的生物治疗
　　细胞因子是由机体的免疫细胞和非免疫细胞合成和分泌性分子的类因子，包括淋巴细胞产生的淋巴因子和单核巨噬细胞产生的单核因子。常用于肺癌的细胞因子有：干扰素(ifn)、白细胞介素（il）、肿瘤坏死因子（tnf）和集落刺激因子（csf）等。
2.1干扰素(ifn) 临床上肿瘤生物治疗中应用最多的细胞因子是干扰素(ifn)，主要在以下几个方面应用：(1)ifn治疗肺癌，有报告nsclc用αifn可获9%的缓解率（rr），中数生存期（mst）为14月。(2)ifn的放疗增敏作用，体外实验中曾发现β-ifn和αifn2b分别对支气管肺癌细胞和sclc细胞株有增强放疗作用，而ifn放疗增敏的临床研究目前尚无定论。mcdonald等氏报告26例行放射治疗的nsclc，在放疗的同时加用βsec ifn，结果提示βsec ifn有放疗增敏作用，也可能有正常肺组织保护作用。halme氏报告17例sclc，随机研究化疗：化疗+自然αifn：化疗+重组αifn，随机研究结果病变进展（pd）后改用放疗或继续αifn，3组的联合放疗所获的rr·mst和年生存率，三组间均无统计学意义，p>0.05。（3）ifn的化疗增敏研究，体外实验中不论对sclc或nsclc癌细胞，均见αifn有化疗增敏作用，zarogoulidis报告81例初治sclc，经随机分成单用化疗和化疗联合αifn2a两组，化疗8个周期。结果虽未见rr及mst有统计学差别，但从直接数字看均以合用化疗+αifn2a组为佳，尤以cr率较高，提示αifn2a有化疗增敏的倾向，值得进一步研究。（4）i期nsclc术后αifn2a辅助治疗的随机研究：1998年“八五”攻关课题报告，124例行根治手术的i期病员，结果术后化疗与未化疗组的5年生存率无差别，而未化疗组又分为用αifn2b和未经任何治疗，结果发现术后化疗组的长期生存率低于术后用αifn2b≥6月组（p<0.001），而用αifn2b≥6月组与未用治疗及联合αifn2b<6月者相比，αifn2b术后长期注射（>6月）有益于nsclc i期根治术后长期生存率（p=0.0497）。
2.2  白介素2（il2） 近年il2在肺癌生物治疗中尤以nsclc应用较多，分述于下：（1）小细胞肺癌（sclc）体外实验证明，lak细胞对肺癌细胞株有细胞毒作用，特别是sclc株对il-2诱致的细胞毒性最为敏感。曾对癌肿白血病b组（calgb）进行临床研究，24例sclc经cape联合化疗后未能达到全部缓解（cr）者，采用il2后有4例获得cr（占16%），有1例pr，提示il-2对sclc化疗无效者有益。clamon等报道，10例均为初治的广泛期sclc，以il2作为化疗前诱导治疗，但未能获得满意结果。作者认为可能本研究所用之il2剂量不足，建议在化疗作为sclc的诱导治疗下，缩小病变，降低肿瘤分泌的转达化生长因子（tgfb1）水平，继以il2才会发挥细胞因子更大的作用；（2）il2术前应用 广泛期肺癌中淋巴细胞减少影响生存期，病变进展与il2缺乏有关，胸部切肺手术可诱发术后淋巴细胞减少， masotti的随机对照研究：为ii、iiia期nsclc进行手术病员共40例，一组在术前4天用重组il2，另一组单行手术，经20个月随访期，两组的无病生存期以用rhil-2为佳。rhil-2的毒性反应易于处理，不影响手术和麻醉。rhil-2术前注射可提高术后血淋巴细胞和t亚群细胞，淋巴细胞于术后3天已明显增高，而cd3+、cd4+、cd4/cd8率及nk细胞均于术后14天增高明显，也可解释rhil2组术后无病生存率较佳的原因，但研究病例数尚少，难以最后结论，但值得进一步研究；（3）广泛期nsclc中il2和联合βifn的应用研究 临床前研究观察到il2和βifn为有抗肿瘤活力的生物因子，曾见报告il2治疗广泛期nsclc可获较长生存期。tester报告76例iv期nsclc，随机对照ii期研究，单用il2或联合βifn的效果，结果：全部76例中获4%的rr，全部中数生存期33周，iv级毒性反应分别为7.7%和10.6%。由于本研究尚属进新行中研究，尚未达结论时间，但有积累病例数进一步研究的价值。
2.3  胸腺肽α1肺癌的临床应用 胸腺肽α1（tα1）是胸腺肽5组（tf5）的主要活性成分，研究表明tα1可以促进t细胞的成熟，增加抗原或有丝分裂原致敏t细胞，分泌α干扰素、γ干扰素、白细胞介素质2（il-2）和白细胞介素3（il-3）等淋巴因子，具有提高细胞免疫功能等重要生物学功能。tα1在肺癌治疗中的临床研究主要对象为非小细胞肺癌（nsclc），其中原因可能和肿瘤发展特性、发病数和对治疗的不同反应有关，小细胞肺癌（sclc）发展快，对化疗、放疗敏感，有效率高，是因为化疗、放疗作用快，而生物治疗的作用较为缓慢，很难起到作用，只有在sclc经多学科治疗成功后仍属无病时采用，以冀抑制复发、转移，达到争取治愈的目的。nsclc生长速度较慢，对化疗药物低敏感，有内存和获得性耐药的癌细胞，同样对化疗、放疗也不如sclc敏感，在血循环、淋巴液中可能存在微转移灶。moody实验发现的tα1可直接抑制非小细胞癌细胞的生长。据此，schulof首先于1985年报告了一个随机研究，42例经放疗后的iii期nsclc，随机分为三组，安慰剂组；tα1 常规组； tα1加强组，治疗持续最长为1年，或病变复发。上述三组在治疗后15周时测免疫功能，结果发现用tα1组的t细胞增加，明显较安慰剂组高，用tα1的两组中以tα1加强组为佳。本研究中更引人注目的是tα1组的生存期和安慰剂组相比以tα1组为佳，有统计学意义p=0.009，无病生存期也同样以tα1组为高，p=0.04，但在两组tα1病员间未见生存期的差别。1995年garaci报告一组56例广泛期nsclc用ep方案（vp-16和顺氯氨铂）联合tα1的非随机研究，内24例（43%）达到缓解，其中2例全部缓解（cr），余为部分缓解（pr），中数生存期为12.6个月，化疗后nk细胞活力和淋巴亚型细胞，均以加用tα1组为好，优于单化疗组，无病生存期在病变缓解和稳定病员组分别为7.9个月和6.6个月，缓解者和无效者分别为15.7个月和10个月，具有统计学差异性。salvati等报告了另一个随机研究，共22例广泛期nsclc，单用化疗及化疗后予以tα1组，结果发现以联合tα1组的化疗缓解率、中数缓解期、中数生存期和1年生存率均为高，同时也发现细胞免疫功能cd4+、cd8+和nk细胞在开始治疗2周期后见单化疗组较前减低，单化疗组nk细胞在化疗后11天仍未见回升，而联合化免组未见治疗前后变化，nk细胞在11天后均见恢复，提示tα1可有助于防止化疗后细胞免疫的降低，iii-iv级骨髓毒性明显比化疗组为低。上述3个临床报道可见tα1在广泛期nsclc中有辅助化疗和放疗作用，有助于提高病员细胞免疫功能，可提高生存期和无病生存期，并可明显减少iii-iv级骨髓毒性反应。
2.4造血生成因子 造血生成因子可以促进祖细胞增殖、分化为各种成熟细胞，经基因工程产生的集落刺激因子有多种类型，它们不仅调节造血细胞的增殖和分化，且参与血液病细胞生长以及机体抗感染免疫的调节。
2.4.1 g-csf（粒细胞集落刺激因子） g-csf能促使骨髓血前体细胞进入周围血，增加骨髓中髓：红细胞比例，能完善血液中颗粒细胞功能及增加数量，在化疗中可减少中性粒细胞降低数和缩短中性粒细胞恢复期，g-csf可加速血前体细胞“反超越”现象。另一个作用机制为近年来被重用的，它能动员干细胞，保护高剂量化疗后常见的骨髓抑制，以免中性粒细胞降低，并作外周血干细胞移植支持用，这样即可提高约3倍化疗剂量，为提高化疗疗效起到较大作用。g-csf的作用几乎仅限于提高中性白细胞数，对红细胞、血小板无影响。g-scf注射后5~7天时第一个白细胞高峰期出现，是将存在于小血管中的中性粒细胞释放到外周血，此后中性粒细胞降低，于10~14天时出现了中性粒细胞的低谷期，在注药后15天，中性粒细胞开始回升，这时才是g-csf对骨髓中特异性地刺激粒细胞定向造血干细胞向中性粒细分化的作用，在第16~21天，外周血中性粒细胞达第二个高峰期，维持时间较长，这对开始下一个周期化疗有益。g-csf在肺癌化疗中的益处，除减轻、缩短白细胞降低程度和时间外，能减少51%的化疗后感染率，也能降低47%抗菌素应用率，住院危险度达1.55。根据g-csf的作用特点，临床上分主动性应用和被动性应用。
副反应有骨疼(1%)、流感症状、发热(1.9%)、恶心和呕吐(0.6%)、头疼(0.4%)、碱性磷酸酶升高（6%），ldh升高（5%），alt和got升高（1.1%）、皮疹（0.95%），在停药或对症处理后能缓解。
　　g-csf动员干细胞起了重要作用，能保护3倍以上高剂量化疗的顺利完成减少毒性反应和感染机会，称为外周血干细胞移植或支持。上海市胸科医院对19例sclcii-iv期(大部为广泛期)，用3倍剂量的化疗，以g-csf皮射作为干细胞动员方法，和同时期常规化疗组的20例sclc相比，两组的cr率和rr率均以高剂量组为佳，但未见统计学差异。mst也显示以高剂量组为佳，p<0.05，两组的累计生存率也以高剂量组为佳，p<0.05,两组的化疗毒性(who)均以血液毒性为主, iii-iv级白细胞毒性、血小板毒性均以高剂量组较为明显，非血液毒性在高剂量化疗组中以黏膜炎较为突出，18.2%为iv级，45.5%为ii级，iii级感染占9.1%，并无化疗致死，经处理后2周内均安全渡过，可说明g-csf可动员干细胞，对高剂量化疗后骨髓抑制有保护作用，可协助渡过难关。
2.4.2白细胞介素11（il-11） il-11为血小板生成因子，由骨髓基质细胞生成，可直接刺激造血干细胞和巨核细胞祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟，从而增加血小板生成量，加速血小板的再生。有报告56例癌病员，在用了高剂量化疗合用g-csf后，随机接受il-11或安慰剂治疗，结果提示il-11可减少血小板降低程度，对复治病员作用更为明显，差异有显著性。
　　il-11的适应症：骨髓外恶性肿瘤，化疗后血小板降低到≤2-5万再行化疗者。il-11的副反应：血容量增加，继发血红蛋白浓度下降，24小时钠排泄量降低，钾排出不见增加。余有轻到中度体液潴留包括胸腔、腹腔积液。10%可出现和体液潴留相关的短暂的房性心律失常。1.5%发生视神经水肿，有以往史者可能被药物加重。局部注射处可见短暂皮疹，未见过敏反应。
用法：化疗完成后6~24小时开始给药（il-11），50μg/kg，皮射，每日1次，给药时定期对血小板计数进行监测，给药持续到血小板计数≥5×109/l者，用药不宜>21天。
3  肺癌过继免疫的临床应用
　　在ril-2制剂促进下，增加免疫活性细胞成为具有抗癌的效应细胞，但要达到一定数量临床才有效。体外实验说明，手术切除的胸内淋巴结支撑的淋巴活性杀伤细胞（ln-lak细胞）对肿瘤细胞的杀伤活力要有100倍以上的ln-lak细胞，因此距杀灭肿瘤细胞的距离悬殊，要多次一定时间内输给，lak适用于已经放疗或化疗有效，肿瘤缩小到一定程度，及在经手术切除后针对存在于血道、淋巴道中微转移癌灶，对肿瘤体积大、病情较晚时适用性差。
日本kimuna报告了105例进行了非根治性手术治疗的非小细胞肺癌，在常规治疗结束后2~3周，随机分成继用il2+lak和不用二组。用ril2+lak组的6年、7年生存率和中数生存期（mst）分别比不用组高，差异明显。笔者分析了全组腺癌、鳞癌，发现lak在腺癌中有延长生存期的作用，对鳞癌无效。此外，不论在肺转移或因淋巴结切除不全组，均以加ril2+lak组生存率为佳。主要副反应为寒颤和发抖，这些副反应可于停药后恢复，未见任何感染发生。提示ril2+lak对非小细胞肺癌术后残留的肺内、胸内淋巴结转移灶有较好的治疗作用，且对预后差、处理困难的腺癌有益，这一点是值得注意的，但要求反复较长时间使用才能起到所需的治疗作用。yano等报告提示i期术后nsclc用ln-lak对生存率和控制微转移灶未见有效，仅lak治疗前后cd3+、cd4+·t细胞和cd20+·b细胞有明显差异，nk细胞活力和lak活力增加，p<0.0001。但作者认为这些是由于回输的lak细胞量不足不能显示出其作用，是靶细胞（肿瘤细胞）和作用细胞比率不合适所致。因此lak在治疗前要用其它方法将肿瘤负荷缩小到最低水平，增加了被lak细胞完全杀灭的可能性。
4  肿瘤疫苗
　　是肿瘤生物治疗中的重要方法，为主动性免疫，近年来国际肿瘤会议终于有肿瘤疫苗的基础临床研究，在各种肿瘤治疗方法中，它具有独特的意义，可加强对肿瘤抗原的识别，促使肿瘤被免疫监视，加强了自身免疫功能发挥机体的抗肿瘤免疫应答，以求减少癌灶，防止复发转移，延长生存期及提高生活质量。
肿瘤疫苗从80年代的自体肿瘤组织、dna疫苗（肿瘤核酸疫苗）到肿瘤疫苗，来自肿瘤特异性抗原，由癌基因或抑癌突变蛋白的组成，推动了靶向肿瘤疫苗的研究。基因工程疫苗经基因重组技术将多种外源基因导入肿瘤细胞制成，已进入i、ii期临床研究，抗独特型肿瘤疫苗已有多种问世，初步显现出治疗效果。在肺癌治疗中疫苗迄今仍属研究阶段。今后发展方向将为加强肿瘤抗原提呈，与肿瘤抗原、蛋白融合制备疫苗和应用基因转导或分子修饰和高效表达载体进行多基因共转染，特别是提高肿瘤免疫原性来制备多基因联合修饰的肿瘤基因工程疫苗为最有前途的研究方向。
5  抗血管新生肿瘤生物治疗
　　近年来肿瘤的发展、转移和肿瘤的血管生成因素被认为是一个很关键的基础临床研究，抗血管新生药物的发展很为热门，主要方向为抑制肿瘤诱导血管新生的上调因子。抗血管肿瘤生物治疗主要针对阻断内皮细胞阻断信号通道，抑制促生长因子及其受体的结合；抑制降解基底膜的酶活性，防止内皮细胞转移出来，抑制破坏粘附分子，使内皮细胞不与基底膜粘连，就不能形成管腔，结果使内皮细胞休眠、衰老或死亡。
　　抑制血管生长药物的临床应用类型，包括抗体类（抗vegf受体等）；基因重组类（血管抑制素angiostatin）；内抑素endostatin；血小板α粒蛋白pf-4；αifn；il-2；重组vegf的rna拮抗剂等；化学合成提取类,如防止基底膜降介的marimastat与bartimastat,烟曲霉素衍生物tnp-470，戊聚糖类，抗整合素类药αaβ3拮抗剂等。然而本项治疗方法从机制看需要较长时期，要求肿瘤降到最少量时及毒副作用少才合适应用。
6  树突状细胞免疫基因治疗
　　树突状细胞（dc）为功能最强的专职性的抗原提呈细胞，可表达高水平的mhc分子，共刺激分子、粘附分子并分泌高水平th1型细胞il-12，有很强的抗原提呈能力，可有效激发t细胞应答，越来越受到重现。可用gm-csf/tnf从cd34+干细胞或用gm-csf/il4从cd4+单核细胞大量制备dc，dc回输后仍保留有选择性移行到淋巴组织的能力。可包括和细胞因子配伍使用，和il-12、gm-csf、il-2等联合使用或将这些细胞因子基因导入dc，可促进dc的免疫激发功能；用各种形式的瘤苗（如细胞性肿瘤抗原，肿瘤抗原肽，体外冲击致敏dc，回输体内激发抗肿瘤免疫应答。
7  其他
7.1免疫多糖 为由一系列得自高等或低等植物以及细菌的免疫多糖，如云芝多醣、香茹多糖、葡聚醣、裂裥菌多醣、多抗甲素（链球菌甘露聚醣）、黄芪多醣等，途径有口服、静脉注射、腔内注射等。
7.2细菌及其产物 治疗途径分全身和局部，在恶性胸腔积液时作为胸膜温和性硬化剂注入胸腔，有效率可达89.8%，显效56.3%，常用的有短小厌氧棒状杆菌（corynebacterium parvum，cp）、沙培林(为国产的链球菌制剂，和日本ok-432相仿)、胞壁佳（诺卡氏菌细胞壁骨架，ncws）、高聚金葡素、卡介苗等，其中以cp（14）应用最早，疗效高达93.1%，80%为1次注射见效，每次7mg，副反应有发热、胸痛，可在胸腔内注射时，同时注入地塞米松5~10mg,大为减轻副反应。全身注射可和其他肺癌治疗或治疗间歇期或多学科治疗结束后进行，但未见在肺癌中有足够资料的临床报告。