肺癌治疗

　　肺癌的治疗效果尚欠满意，少数早期肺癌病例病灶较小，且局限于一个肺叶内，及时进行妥善的治疗，清除癌变病灶，防止复发，可望获得根治。但是多数病人在明确诊断时癌肿病灶已较大，并已侵及支气管肺以外的器官组织，或已有远处转移。由于病变范围广泛，已不能获得根治，仅可进行姑息性疗法以改善症状，减轻痛苦，延长寿命。因此早期发现，早期诊断，早期治疗，是提高肺癌疗效的关键。

　　肺癌的治疗方法主要有外科疗法、放射疗法和药物疗法以及这三种方法的综合应用。手术和放射疗法主要针对肺、支气管的局部病灶，药物疗法则作用于全身。近年来免疫疗法已进入临床应用，但尚处于探索阶段。选择治疗方法时要具体分析病人的全身情况，肺癌病变的部位、大小、范围、病理类型、病程早晚以及癌肿是否已有转移扩散和如何预防控制可能发生转移复发等问题，制定最妥善的治疗方案。为了对病变范围订立统一标准，便于推测预后和比较各种治疗方案的效果，世界卫生组织和许多国家的癌病组织根据肺癌原发病灶的部位、大小以及淋巴和远处转移情况制订了临床分期标准。目前国际上通常采用的肺癌TＮM分期标准如下（表６７-１、６７-2）。

表６７-１ 肺癌ＴＮＭ分期定义

T原发肿瘤 　Ｔｘ 肺、支气管分泌物癌细胞阳性，X线检查和支气管镜检查阴性
　Ｔ０ 无原发肿瘤征象
　ＴＩＳ 原位癌
　Ｔ１ 肿瘤最大径＜３．０cm，环绕以肺或脏层胸膜支气管镜检查未见肿瘤超出肺时支 气管
　Ｔ２ 肿瘤最大径＞３．０cm，或肿瘤侵及脏层胸膜，阻塞性肺炎或肺不张侵及肺门区 ，支气　管镜检查肿瘤范围仅限于肺时支气管内或距隆突至少２．0cm，无胸膜腔渗液
　Ｔ３ 肿瘤直接侵入邻近组织，如壁层胸膜、胸壁、膈肌、纵隔。支气管镜检查见肿瘤 距隆突　不及２．０ｃm，阻塞性肺炎或肺不张涉及一侧肺或有胸膜腔渗液
N淋巴结转移 　N0 局部淋巴结无转移
　N1 同侧支气管旁或肺门淋巴结转移
　N2 纵隔淋巴结转移
M远处转移  　M0 无远处转移
　M1 有远处转移

　　（一）手术疗法 手术疗法的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部淋巴组织，并尽可能保留最大量的健康肺组织。各型肺癌如病灶较小，原发肿瘤局限在支气管肺内，尚未发生远处转移，病人的全身情况较好，手术后5年生存率可达５０％。因此对于Ⅰ期和Ⅱ期肺癌病例以外科手术为主，辅以其它疗法是首选的治疗方案。手术前需作各项检查，明确肺癌的诊断和局部病变范围，拟定手术方案，并作心、肺、肝、肾等重要脏器的功能检查，判明病人的全身情况能否承受肺切除术。高龄并不是肺切除术的禁忌证，但应尽量避免不必要地切除过多的肺组织。

　　在开展肺切除术的早期阶段，在近２０年期间对肺癌病例不论病变大小均作一侧全肺

表６７-２ 肺癌ＴＮＭ分期标准

隐匿性肺癌  
TXN0M0
 　痰液含有癌细胞，但未能发现原发肿瘤，局部淋巴结或远处转移
Ⅰ期肺癌

TIS N0M0

T1N0M0

T1N1M0

T2N0M0
 　原发肿瘤＜３．０cm，位于肺组织内，侵犯范围未超出肺叶支气管，淋巴结转移仅局　限于同侧肺门淋巴结
Ⅱ期肺癌

T2N1M0
 　原发肿瘤＞３．０ｃｍ或侵及脏层胸膜，支气管切端距隆突至少２．０ｃｍ，淋巴结　转移仅限于同侧肺门淋巴结，阻塞性肺炎或肺不张范围少于一侧肺，无胸膜腔渗液
Ⅲ期肺癌

Ｔ3任何Ｎ或Ｍ

Ｎ2任何Ｔ或Ｍ

Ｍ1任何Ｔ或Ｎ　 　原发肿瘤＞３．０cm，侵及距隆突２cm的粘膜，侵及胸壁，膈肌或纵隔，胸膜腔渗液　，阻塞性肺炎或肺不张范围涉及一侧肺，纵隔淋巴结转移，远处转移

　　切除术。全肺切除术的手术死亡率和术后病残率均比肺叶切除术高，对并有心血管疾病和慢性肺部疾病的老年病例，手术的风险更大。５０年代Ｃhｕrchill等报告局限于一个肺叶内且肺门区尚无广泛淋巴转移的肺癌病例，施行肺叶切除术后长期生存率比之一侧全肺切除术相似或更好，因此肺切除术的范围应按各个病例的具体情况，如癌变的部位、大小、转移范围、癌肿的组织学类型以及病人的全身情况等区别对待，既要全部清除癌变组织，又要尽力保留肺功能。对于周围型肺癌以及起源于肺叶支气管的中央型肺癌但近段２ｃｍ的支气管壁未受侵及者，一般均施行肺叶及其淋巴引流区切除术。老年或肺功能差的病人，如周围型肺癌局限于肺组织内，亦可考虑作肺楔形切除术。右下叶肺癌如需清除中间支气管周围的淋巴组织则需作右下叶及中叶切除术。癌变位于肺叶内但已侵及肺叶支气管开口或主支气管、中间支气管部分管壁者，为保留邻近的正常肺叶，避免作一侧全肺切除术，亦可作袖状肺叶切除术，即切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端（图６７-1６）。病变范围比较广泛的中央型肺癌则需作一侧全肺切除术。癌肿已侵入局部肺外组织的病例，可考虑施行肺叶或全肺连同部分胸壁或膈肌切除术。肺癌病变侵及气管分叉部位，虽可施行病侧全肺及气管隆突切除和健侧肺主支气管-气管吻合术，但远期疗效欠满意，手术死亡率和术后并发症发生率均较高。

    肺癌并发感染，癌性空洞，支气管梗阻或大量咯血，威肋病人生命时，虽病变已不可能得到根治，仍可考虑作姑息性肺叶切除术以缓解症状，术后再给予放射或药物治疗。

　　未分化小细胞癌大多起源于较大支气管，很早就出现血道转移或广泛侵累纵隔，因此一般认为未分化小细胞癌禁忌手术治疗。但少数病例原发癌灶较小，尚未发生淋巴或血道转移，
则仍可施行肺切除，并在术前、术后给予放射和抗癌药物治疗。

　　肺癌肺切除术的禁忌证 三期肺癌病人，如①广泛肺门、纵隔淋巴转移；②胸膜和心包转移；③胸外淋巴结（锁骨上、颈部、腋部淋巴结）转移；④远处转移如肝、骨、脑等器官转移，以及心、肺、肝、肾功能障碍，全身情况差，不能承受手术的病人禁忌施行肺切除术。

　　（二）放射疗法 放射治疗是局部杀伤癌肿病灶的一种手段，在各型肺癌中未分化小细胞癌对放射治疗最为敏感，次之为鳞状上皮细胞癌；腺癌和支气管腺癌敏感度更低，多数肺癌病例在明确诊断时病变范围已较广泛，出现远处转移或因全身情况不良等情况，不适于施行手术治疗者应考虑放射治疗及／或抗癌药物治疗以改善症状和延长寿命，不愿接受手术治疗的肺癌病人，单纯放射治疗３年生存率约为１０％，５年生存率则降到３％。姑息性放射治疗对肺不张，阻塞性肺炎，上腔静脉综合征，骨转移产生的剧烈疼痛及脑转移的病人有缓解症状的作用。放射治疗亦可与手术治疗综合应用。根据肺部癌变的部位和范围，估计手术难度较大的病例，术前放射治疗可提高手术切除率。未分化小细胞癌如适于施行手术切除者，术前先给予放射治疗可提高疗效。其他类型的肺癌术前放射治疗对长期疗效的作用意见不一，因此，不宜常规作术前放疗。手术中癌肿组织未能全部切除或支气管切端残留癌浸润的病例可放置金属标记供放疗定位之用。术后放射治疗可提高生存率。
　
　　放射治疗可引起倦乏、低热、胃纳减退、骨髓造血机能抑制、放射性肺炎、肺纤维化、和癌肿中央部分坏死液化形成癌空洞以及局部皮肤损害等放射反应和并发症，在治疗期中应予注意。

　　下列情况一般不宜施行放射疗法：①全身情况不佳，呈现恶病质者。②高度肺气肿放射疗法易引起气胸和呼吸功能代偿不全者。③全身或胸膜、肺广泛转移者。④癌变范围广泛，大面积放射治疗后将引起肺纤维化或广泛放射性肺炎者。⑤癌性空洞伴有严重感染者。

　　（三）药物疗法

　　抗癌药物治疗 抗癌药物有抑制癌细胞的生长繁殖和杀灭癌细胞的作用，临床上可以单独应用于晚期肺癌病例起姑息治疗作用以缓解症状。在更多的情况下是与手术及／或放射等疗法综合应用，防止癌肿转移、复发，提高长期生存率。在各种类型的肺癌中未分化小细胞癌对抗癌药物最为敏感，疗效比较好。鳞状上皮细胞癌次之。腺癌敏感度最低。近十多年来，经过长期实验室研究和临床实践，一致认为间歇联合化疗亦即按癌细胞类型，结合细胞动力学原理，合理选择几种药物，间隔一定时间，联合应用，可发挥药物的协同作用，延长缓解期，减轻毒性反应，其治疗效果比单用一种药物要好。常用的药物组合有：①环磷酰胺，阿霉素，甲氨蝶呤；②环磷酰胺，长春新碱、甲基环己亚硝脲、博莱霉素；③环磷酰胺、阿霉素、顺氯氨铂；④氟尿嘧啶、长春新碱、甲基节肼等。

　　抗癌药物亦可局部应用，肺癌侵及胸膜产生胸水者可在穿刺抽液后，于胸膜腔内注入丝裂霉素、５-氟尿嘧啶或氮芥。手术结束时用氮芥或噻替派生理盐水溶液冲洗创面，可减少癌细胞种植创口内的机会。
各种抗癌药物都可产生副作用，如恶心、呕吐、食欲减退、脱发、白细胞减少等。如胃肠道反应严重，或出现骨髓造血功能抑制，应及时调整药物剂量或暂缓给药。
中医中药疗法：按病人临床症状，脉象、舌苔等应用辨证论治法则治疗肺癌，可使一部分病人的症状得到改善，寿命延长。

　　（四）免疫疗法 癌肿病人常呈现免疫功能抑制，而且免疫功能愈低，预后愈差。应用免疫疗法作为治疗肺癌的一种辅助措施，可能有助于机体对癌肿的抵抗能力。
非特异性免疫疗法有应用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。

　　特异性免疫疗法则应用经过处理的自体肿瘤组织，提取抗原或制成疫苗，加用佐剂后作皮下接种。

　　免疫疗法常与手术治疗综合应用，但治疗效果尚不肯定。