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逐步认识营养失调性脂肪肝

http://zhuanti.qm120.com 2007-04-26 15:25:35

关键词:脂肪肝分类

  肝脏在维持脂质代谢动态平衡方面起重要作用。正常肝脂质含量约为肝湿重的3%~5%,如含量持续在5%~10%以上时,则为脂肪肝。正常肝脂质组成约3/4为磷脂,1/4为甘油三酯(TG),脂肪肝主要为TG沉积,而磷脂则相对减少。脂肪肝的病因很多,营养失调在其发病学上占有一定地位,其他病因(如肥胖、酒精性)或多或少地与营养失调有一定联系,本文仅介绍营养失调性脂肪肝之梗概。

  1肝脏在脂质代谢动态平衡中的作用<BR>人体每日从膳食中摄入的脂质,95%为TG,即外源性脂肪,其余为磷脂及胆固醇(酯)。脂质在小肠腔内经胆盐乳化、胰脂酶水解,生成游离脂酸(FA)、β-甘油一酯、溶血卵磷脂及胆固醇,并形成混合微胶粒,在抵达小肠粘膜细胞后,已消化的脂质分解产物被吸收,并在内浆网重新合成TG及磷脂等,在细胞内载脂蛋白作用下,装配成乳糜微粒(CM),借此分泌至淋巴,进而转运至血循环。CM是外源性脂肪由肠粘膜细胞转运至血循环的一种运载形式。

  肝脏主要参与内源性脂肪的合成与转运。肝细胞主要摄取来自血液中的FA,也摄取来自门脉血中CM残余颗粒水解生成的FA,还摄取血中糖代谢的三碳化合物转化的FA。这些FA在肝内经以下环节进行代谢:

 (1)经β-氧化以满足自身能量代谢的需要;

 (2)在肝细胞光面内浆网(SER)酯化生成TG、磷脂及胆固醇酯,故肝脏亦为内源性脂肪合成的重要场所。

 (3)肝脏虽能合成脂肪,但并不能贮存脂肪,已合成者必须适时地转运至体循环;为此,在粗面内浆网(RER)利用某些氨基酸合成脱辅基蛋白(Apoprotein,Apo),特别是Apo-B,它属于载脂蛋白,即脂蛋白中的蛋白部分。脂质不溶于水,必须以可溶性形式才能在血液中转运,这种可溶性形式即脂蛋白,它是在SER-RER的连接处,由Apo-B与脂质共同装配形成的,即极低密度脂蛋白(VLDL)前体,经高尔基体形成VLDL微粒,以泡囊形式分泌至血循环,与CM的代谢一样,亦由外周组织摄取、利用与贮存,如果说CM是外源性脂肪的一种转运形式,那么,VLDL则是内源性脂肪的一种转运形式。外周组织脂肪的摄取、贮存与动员,在餐后主要来自消化吸收的外源性脂肪,而在饥饿时则来自肝脏合成的内源性脂肪,可见肝脏在维持脂质代谢动态平衡方面所起的重要作用;根据其作用,营养失调性脂肪肝的发病环节,主要与FA的过度酯化及/或脂蛋白合成减少有关,以致TG合成及其转运之间发生不平衡,引起TG在肝内过度沉积。

  2营养失调性脂肪肝的病因

 2.1营养不平衡:营养的摄入超过机体的需要(供需不平衡)或营养成分含量比例不平衡。

 2.1.1高脂:长期摄入高脂饮食,外源性脂肪吸收增加,导致高脂血症,肝脏摄取FA及其酯化作用增强,而Apo-B及磷脂合成相对减少,TG合成超过其转运,从而在肝内沉积。

 2.1.2高糖:长期摄入高糖饮食或输注糖液,而又缺少适当体力活动,摄入的糖在满足糖原合成后,其代谢生成的三碳化合物,由肝细胞摄取转化为FA,并酯化为大量TG沉积于肝内。

 2 2营养不良、吸收不良或摄入不足。

 2.2.1吸收不良:多见于严重慢性炎性肠病,如溃疡性结肠炎、克隆病及小肠旁路术等,其脂肪肝的发病率约15%~54%。由于营养成分吸收不良,合成Apo-B及磷脂的成分缺乏,致脂蛋白生成不足,TG不能适时转运沉积于肝内。

 2.2.2慢性消耗性疾病:长期厌食,摄入的热量不能满足基础代谢的需要,糖皮质分泌增多,交感神经活动增强,贮存脂肪动员增加,大量FA释放至血液中,并被肝脏摄取,酯化为TG,超过脂蛋白的转运能力沉积于肝内。

 2.2.3恶性营养缺乏病(Kwashiorkar病):多见于非州儿童,由于食物中蛋白质长期摄入不足,合成Apo-B及磷脂所需的氨基酸严重缺乏,以致脂蛋白合成减少,加之总热量摄入亦不足,贮存脂肪动员中,TG合成增强而转运减少。

  3营养失调性脂肪肝的发病机理<BR>肝脏氧化FA的能力有一定限度,酯化FA的能力无限,合成脂蛋白的能力也有一定限度,故脂肪肝的发病机理,可以由于:(1)FA氧化减少;(2)FA酯化为TG大量增加;(3)脂蛋白合成减少;或三者兼而有之。就营养失调性脂肪肝而言,主要与合成脂蛋白的Apo-B及磷脂的相对性或绝对性减少有关,兹分述如下。

 3.1胆碱或甲基供体相对性或绝对性不足:血浆中磷脂主要来源于肝脏,亦由肝摄取代谢,磷脂的成分主要为卵磷脂,次为脑磷脂。肝脏合成磷脂减少时,亦不能有效地合成脂蛋白。磷脂的基本结构如下式:

  上式中X代表由乙醇衍化的基团,如此基团为胆碱,则构成磷脂酰胆碱即卵磷脂,如此基团为乙醇胺,则构成磷脂酰乙醇胺即脑磷脂。由上式可知:(1)胆碱缺乏时,卵磷脂合成减少;(2)磷脂酰乙醇胺可通过甲基化(-CH3)衍生为胆碱,丝氨脱羟基(-COOH)后再甲基化亦可形成胆碱。故缺乏甲基供体(如蛋氨酸或甲硫氨酸)时,可影响胆碱进而影响磷脂及脂蛋白的合成。动物实验已表明:在饲料中加入乙醇胺或甲基供体的竞争物,或同时减少合成甲基所需的前体物质如叶酸、维生素B12等,均可致胆碱合成减少,诱发脂肪肝。

 3.2必需脂酸相对性或绝对性不足:磷脂中的脂酸多为不饱和的多烯脂酸,机体自身不能合成,必需由食物中摄入,故称必需脂酸,如其摄入减少或吸收不良,则磷脂合成减少。胆固醇酯中的脂酸亦为多烯脂酸,故胆固醇可与磷脂竞争必需脂酸,长期进食高胆固醇膳食,如不相应增加必需脂酸供给,亦可导致磷脂合成减少及脂蛋白形成障碍。

 3.3合成Apo-B的氨基酸相对性或绝对性不足:长期低蛋白饮食,氨基酸摄入不足或吸收不良,缺乏合成Apo-B所需的氨基酸,如精氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等,以致肝RER合成Apo-B减少。Apo-B分子结构具有疏水性和亲水性基团,其非极性基团与疏水性较强的TG、胆固醇酯作用,构成脂蛋白的核心,其极性基团则作用于磷脂、胆固醇,构成脂蛋白的表层,可见Apo-B是连接脂质成分的枢纽,是构成脂蛋白的关键部分,由其所构成的脂蛋白,保证了TG转运的稳定性与可溶性。一旦Apo-B生成不足,必然引起脂蛋白的形成障碍,以及TG在肝内的沉积;这种情况最常见于引起营养不良的有关疾病。

  4营养失调性脂肪肝的临床表现与诊断<BR>本病多有营养失调相关疾病的病史及其临床表现,如摄入营养过剩或不平衡,吸收不良综合征,慢性消耗性疾病等。轻症患者一般无临床表现,中、重度者多呈慢性肝病非特异性症状,如乏力、纳差、恶心、腹胀、右下腹不适或疼痛等,重症患者可出现轻度黄疸、营养不良性浮肿及多种维生素缺乏症。肝脏呈轻、中度肿大,边缘钝,质地中等。血清转氨酶(ALT、AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)及碱性磷酸酶(ALP)可呈轻、中度增高;重症患者血清总胆红素含量可超过正常值。营养失衡者常见高甘油三酯血症、高胆固醇血症及高脂酸血症,营养不良者常见低脂血症,主要为血浆磷脂含量减少,或伴低蛋白血症。染料排泄试验(ICG)异常。诊断宜根据病史、临床表现、实验室检查及影像学检查进行综合判断,B超及/或CT检查对临床诊断有重要参考价值,在B超引导下肝穿刺活体组织学检查可资确诊。本病在纠正营养失调后,肝内沉积的脂肪可逐渐消退趋于正常,若同时伴有肝细胞炎症、坏死病变者,可发展至肝纤维化,进展至肝硬化者少见。

(本文来源:网络)