拉米夫定不宜优先用于慢性乙肝长期治疗方案

　　在第十七届亚太地区肝病年会（APASL2007）广受关注的美国肝病研究协会（AASLD）2007版《慢性乙肝防治指南》（简称《指南》），对各种抗乙肝病毒药物的应用提供了详细和最新的推荐建议。

　　台湾成功大学医院的张定宗教授和香港大学玛丽医院医学部主任黎青龙教授均表示，目前来说，AASLD2007版《指南》是国际上慢性乙肝治疗领域最新的诊疗规范性指导文件，吸纳了当前临床相关研究的最新进展和成果，具有较高的参考价值。

　　耐药变异一直困扰着长期服用核苷类似物的抗病毒治疗。乙肝病毒对核苷类似物的耐药性是多种因素作用的结果，耐药变异的产生与治疗前的乙肝病毒水平、病毒抑制速度、疗程以及过往核苷类似物治疗史等因素有关。耐药不但会降低当前使用药物的疗效，还可能导致与其他核苷类似物的交叉耐药，从而可能会削弱今后可供选择的药物疗效，令乙肝的后续治疗变得更复杂。新近，已有报道称接受不同核苷类似物序贯治疗的患者可出现多重耐药株。

　　该《指南》明确，耐药率高的拉米夫定不宜优先用于长期治疗方案，而恩替卡韦片由于其强效抑制病毒和低耐药率的特性而被推荐为一线药物。目前已对多种不同的抗HBV联合治疗方式进行了评估，但发现在诱导持久应答方面没有任何一种联合治疗方式明显优于单一治疗。虽然研究显示数种联合治疗方式可减少耐药率，但对于单一使用时耐药率本来就很低的药物而言，并无资料证明联合用药能进一步减少其耐药率。《指南》建议，对于核苷初治患者，从治疗一开始就要优先选用抗病毒能力强、耐药率低的药物，并应当确保服药的依从性，从而减少耐药发生率。

　　该《指南》同时认为，试图以乙肝病毒完全清除作为治疗终点不太现实。在检测方面，该《指南》强调，与单次测定的HBVDNA值相比，动态监测HBVDNA水平对预测病情和决定是否给予抗病毒治疗更为重要。另外，抗病毒治疗过程中的病情监测也非常重要。采用常规干扰素治疗时，应每4个星期检查一次外周血细胞计数和肝功能，每12个星期检查促甲状腺激素（TSH）和HBVDNA水平，治疗前HBeAg阳性者还需每24个星期复查是否发生。