肝肾综合征的治疗

　　肝肾综合征的病死率极高，故早期预防是积极和重要的。一旦出现了肝肾综合征可采取针对可能的诱因进行治疗。

　　（一）   早起处理

　　1、  逆转肾灌注压下降引起的血流动力学变化、兴奋的交感神经系统、体液和肾的血管收缩因子合成增加。肝硬化病人中，肾功能不全常继发于低血容量（利尿或胃肠道出血）、应用非甾体抗炎药或感染后，应识别并处理这些促发因素，停用肾毒物。给所有病人应用1.5L的人清蛋白液或生理盐水来评价肾功能的反应，许多亚临床症状的低血容量病人将对这一简单的措施产生效应。

　　2、  改善肾脏血流动力学

　　（1）   改善血压　若平均动脉压低于70mmHg，要用血管升压药提高血压至85～90mmHg或使尿量增加。可用血管加压药、Ornipressin或terlipressin。

　　（2）   扩容治疗　对早期肝肾综合征的病人采用低分子右旋糖酐、血浆及代用品或腹水回输等扩容措施治疗，可暂时收效，但不能改善预后。加压素（Octapressin）有舒张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾皮质血流量，提高肾小球滤过率的作用。始用量为0.001U/min，酌情加量。本药对低血压病人效果较好。

　　（3）   腹水穿刺放液术　放腹水能通过减低肾静脉压力暂时改善肾血流动力学和改善肾功能。但放腹水后血压会轻度下降，肾灌注压也会因血压下降而下降，抵消其治疗作用。

　　3、  药物治疗　治疗HRS的药物是为了提高肾血流量，间接通过收缩内脏血管或直接使肾血管扩张。然而，缺乏专门作用于内脏循环的药物，“溢入”体循环的药物可能加重业已存在的肾血管收缩。当前，HRS治疗药物的研究热点在血管收缩药，但是研究的病例少，病死率仍很高，且没有随机安慰剂对照试验。这些报道的一个重要方面是需要有对药物的增压反应，以及停止血管收缩剂疗法后肾功能恢复正常。HRS是肝功能不良的有效指标。这些药物的应用是为了在禁酒或肝移植后肝功能改善之前提供一个过渡的桥梁。所以给HRS病人应用血管收缩剂之前要明确病人是否能进行肝移植，肝功能是否能好转。对不符合这些标准的病人应用血管收缩剂仅是一种姑息治疗。

　　（1）   多巴胺　多巴胺小剂量应用有扩血管作用。该药常用于病人有肾损害时，但该药的疗效不明显。偶尔（＜5％＝患者可有尿排出增加，试用12小时后，如果尿液排出无改善则停药。

　　（2）   Ornipressin　是血管升压素类似物，选择性作用于内脏血管，提高肾血流和灌注压，从而提高肾排泄率和钠的排出。HRS病人接受Ornipressin和清蛋白2周后，肾功能出现明显改善；或联合使用Ornipressin和小剂量多巴胺［2～3μg/(kg·min)］治疗27天后，肾功能衰竭可完全逆转至正常。但Ornipressin的副作用是导致动脉缺血，临床上已有相关文献报道。然而，该药可有严重并发症，如缺血性结肠炎、舌梗死、无症状室性早搏、尿路感染引起菌血症等。

　　（3）   Terlipressin　是合成的血管升压素类似物，比血管升压素半衰期长。应用Terlipressin可以升高血压，提高GFR和尿量，没有明显副作用。有人对HRS病人（Ⅰ型）接受Terlipressin治疗，根据病人体重和机体耐受程度，剂量由1mg，每天2次静脉注射，至2mg，每天3次静脉注射，可使病人血清肌酐水平恢复至正常范围。如果病人用药后出现腹痛，减少使用剂量后腹痛消失。

　　（4）   Midodrine和奥曲肽　奥曲肽是一种生长抑素类似物，作用时间长，对内脏血流动力学的作用变异不一。Midodrine是一种拟交感药物。长期应用Midodrine和奥曲肽能提高肾功能，增加肾血流量、GFR和尿钠排出，同时血浆肾素活性、血管升压素和胰高血糖素含量下降。没有明显副作用。

　　（5）   米索前列醇　是前列腺素E1的合成类似物。应用该药可产生利尿、排钠反应和减低肌酐水平。

　　（6）   内皮素拮抗剂　内皮素是强效内源性血管收缩剂，在HRS病人中升高。ETA的拮抗剂BQ123能增加菊粉和对氨基马尿酸的排泄率

　　（7）   N-乙酰基半胱氨酸　该药能增加肌酐清除率，提高尿量和尿钠。有学者研究认为，N-乙酰基半胱氨酸治疗HRS病人（Ⅰ型）5天后，血清肌酐水平下降，内源性肌酐清除率增加，尿量和尿钠明显增多，1个月和3个月生存率分别达到67％和58％。

　　4、  肾支持疗法　支持疗法通常采用持续血液过滤，间歇血液透析可使部分病人发生血流动力学紊乱。分子吸收再循环系统（MARS）是一种改进的透析方法，含清蛋白的透析液通过碳和阴离子交换柱再循环和灌注，能选择性的去除清蛋白结合物质。研究证实MARS能提高生存率。

　　5、  外科疗法、TIPS、透析和肝移植 改善HRS病人的肾功能。目前临床上少用。

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