小阴茎的诊断

　　小的诊断本质上包括对今后有无正常的第二性征和生育能力的判断。虽然泌尿外科医师和内分泌医师的共同愿望是早期诊断和早期治疗,但如果不是明确的染色体异常或临床综合征,要在学龄期及之前做出结论十分困难。目前临床上多在患者身高增长初步完成,骨龄大于14岁仍没有第二性征出现时,进行相关检查和治疗。

　　首先应详细了解家族中是否有尿道下裂、隐睾、小睾等发育异常的病史,有否近亲婚配史,有无智力异常, 有无嗅觉、听力、视觉等异常。体格检查时重视有无异常面容及指趾畸形,测量睾丸的大小、位置及的长度。对怀疑为下丘脑、垂体发育异常或有病变者应做头颅CT、核磁共振等影像学检查。所有患者均应行染色体核型分析。有关小的已知基因的筛查和未知基因的研究工作在发达国家已经开展,根据临床表现和各项检查,确定什么情况下进行哪些相应基因的筛查是目前国内将要进一步开展的工作。

　　疑有全垂体功能低下者应检查促肾上腺皮质激素、促甲状腺素、生长激素水平。下丘脑-垂体-性腺轴功能的检测对小的诊断必不可少,应行睾酮、DHT、LH、FSH的检测并进行HCG刺激试验、GnRH刺激试验及雄激素诊断性治疗。

　　1　HCG刺激试验

　　睾丸由支柱细胞、间质细胞和精原细胞组成。支柱细胞分泌抗苗式管激素,间质细胞分泌睾酮。HCG刺激试验用于检测Leydig细胞的雄激素分泌功能。HCG刺激试验在HCG的用量、使用次数、间隔时间及取血检测时间点上各家不一。现常用多次注射法:HCG 1 500U,肌注,隔日1次,共3次。注射前及第3次注射后次日清晨留取血标本,测睾酮、DHT。睾丸功能正常者血睾酮水平增加可达2倍以上;无反应或反应低下多为原发性睾丸功能不全或无睾丸;继发性睾丸功能减退患者反应取决于下丘脑或垂体受损的程度;体质性青春发育延迟者常呈正常反应;反应迟钝者经多次HCG兴奋后血睾酮能上升,可排除睾丸本身的功能不全。

　　2　GnRH刺激试验

　　该试验用于检测下丘脑、垂体内分泌功能,在学龄期及之前进行意义不大。刺激物可用Gn- RH或GnRHa(GnRH拟似物)。当**骨龄大于14岁,先给予11酸睾酮40mg/d,口服7d,再行GnRH刺激试验,通常按2.5μg/kg静脉注射GnRH,于注射前和注射后30、60、 90min各采血检测LH、FSH反应峰值。当LH<5U/L可考虑促性腺激素缺乏[9]。现在更主张行GnRHa刺激试验。可用布舍瑞林100mg皮射[10],于刺激前及刺激后4h 采血,检测LH、FSH水平。FSH值对诊断意义不大, LH< 8U/L可诊断促性腺激素缺乏。该试验敏感性100%,特异性96%,简便易行。 Kauschansky等对32例大于14岁仍无第二性征出现的**分别进行GnRH(0.1mg/m2)、GnRHa(曲普瑞林, 0.1mg/m2)及HCG(1500U,隔日1次,共3次)刺激试验, 其中13例在试验后1年进入青春发育期(A组),另外19 例随访3~4年仍无变化(B组)。比较两组GnRH或Gn- RHa刺激的差别发现,GnRHa刺激后,A组LH值(20.4± 7.5)mIU/mL(范围10.8~32.6), B组(2.3±2.0)mIU/mL (范围0.7~6.9),两组LH值范围没有重叠, LH截断值为 8mIU/mL;而GnRH刺激后,A组LH值(11.4±4.4)mIU/ mL,B组(2.7±1.1)mIU/mL,虽然两组比较有统计学意义,但数据重叠范围较大,影响结果的判断。值得注意的是该研究GnRH刺激前没有用雄激素预充(priming)且LH、 FSH、睾酮的检测因为测定方法、所用试剂的不同而有差异,各个实验室应根据自己的情况进行摸索。

　　3　雄激素诊断性治疗

　　该方法用于检测有无雄激素抵抗。肌肉注射丙酸睾丸酮25mg,每3周1次或口服安雄每日40mg,共4个月。如能增大,则可除外雄激素抵抗。治疗后有效者至少应比治疗前增长2.5cm。对生命各期下丘脑-垂体-性腺轴功能的研究发现生后 6个月内是诊断**促性腺激素缺乏的另一个时间窗口。由于胎儿GnRH脉冲发动的继续,**生后FSH、LH、睾酮分泌增高, 6个月以后下降。早期诊断为早期治疗提供了可能。