我国孕妇弓形虫感染致胎婴先天畸形、缺陷的研究进展

    弓形虫病（Toxoplasmosis）是由弓形虫（Toxoplasma  gondii）引起的一种可致畸形的疾病。因其滋养体如弓形而名，它属原虫中的球虫，故也叫弓形虫。虽然1908年科学家就发现了弓形虫，但它作为医学上的一个独立疾病的历史只有50多年。现已明确它不仅是内、外、妇产、儿、眼、神经等科的先天、后天弓形虫病的唯一病原体，也是造成艾滋病死亡的一个重要并发病。人类免疫缺陷病毒（HIV）患者约有20％～80％合并弓形虫感染①，更重要的是它也是影响人类先天畸形、缺陷、智力低下、死胎、早产的重要病原体之一②③。我国1957年于恩庶首次分离出动物弓形虫，1964年谢天华报告第1例弓形虫病③，1979年及1987年崔君兆进行了人畜弓形虫病流行病学调查④②，1987年徐晓云首次报告并分析弓形虫感染孕妇与先天畸形儿的关系⑤。弓形虫病的研究在我国先在兽医学界开始，后在医学界开展，逐渐得到注目，并在弓形虫感染、流行病学、实验诊断研究方面取得较大进展。但在弓形虫致畸方面的研究尚属起步阶段，自1987年以来国内学者从流行病学、临床及病原等方陆续进行了一些工作。研究方法     直接取孕妇及婴儿血清用间接血凝（IHA），酶联免疫吸附试验（ELISA），间接免疫荧光技术（IFA）等检测弓形虫IgG或IgM抗体，并进行病例对照研究或回归分析等。临床根据患儿表现，按照先天缺陷诊断标准进行诊断。从标本中分离弓形虫，切片镜检滋养体，DNA杂交或体外基因扩增（PCR）技术证实特异DNA等病原学方法。

    1.流行病学研究  根据1987～1993年徐晓云、赵树馨、赵仲堂、李晓文对3859例孕妇调查，感染组孕妇畸形儿发生率为4.04％（17／420），高于未感染组孕妇发生率0.9％（42／4639）的4.48倍。详见表1.中国人畜弓形虫病调查研究协作组1988年在我国广西、安徽、四川、浙江、福建、河南、云南、黑龙江对1141例孕妇血清，用IHA及玻片免酶法检查，正常儿产妇与畸形儿产妇的弓形虫抗体阳性率分别为6.66％与29.97％，后者比前者高4.5倍。发现与先天弓形虫感染有关的畸形儿6例。受检者中的发现率为0.52％；在弓形虫抗体阳性孕妇中的发现率为2.6％⑨。1991年赵仲堂用ELISA检测山东孕妇2821名的弓形虫抗体，发现lgM或≥IgG1∶1024的阳性率为3.86％；死胎率5.5％（6/109）；而未感染孕妇的死胎率为0.66％（17/2577）；OR为8.68⑦。他们对感染孕妇113例随访，胎婴先天弓形虫感染率为27.37％（26/95），其中畸形儿3例，死胎2例。推算在人群孕妇中的先天弓形虫感染率为0.86％。表现有先天弓形虫病的占0.17％⑩。作者经用Logistic回归分析、病例对照研究发现孕妇头3个月内发烧，及患儿弓形虫感染的OR分别为3.6及2.46⑾。1990年郭湘等等对南宁地区1940名新生儿血清用IHA检测，弓形虫感染率为3.3％；在64例阳性儿中发现先天畸形出生缺陷儿7例，畸形儿发生率为10.94％，其母41例。血清学也呈阳性。而在抗体阴性新生儿中的畸形儿发生率为0.42％（8/1867），前者比后者高26倍⑿.1991年邬质斌用IHA查南宁地区小头症儿弓形虫抗体阳性率为41.1％（7/17），比当地正常儿童阳性率2%（3/150）高20.5倍⒀。1991年丁贞英等报告；用IHA及ELISA检查畸形儿血清弓形虫抗体阳性率为39.13％（9/23），其母阳性率为47.4％。并从1例脑瘫儿血分离出弓形虫⒁。1991年刘兰青等，用IHA检测沈阳地区小头畸形儿弓形虫抗体阳性率18％（9／50），其中有2例同时感染CMV，而对照组阳性率为1.9％（1／51），前者比后者高9倍⒂。1988年游传新等用IHA检测洛阳妇女，有死胎、死产、早产及畸形儿产科史者的弓形虫抗体阳性率为17.9％（7/79），无上述产科史者阳性率为6.5%（37/571），差异显著⒃。赵树馨报告北京地区弓形虫抗体lgG阴性母亲畸形儿发生率为3.7％（5/135）。IgG阳性母亲畸形儿发生率为10.34％（3/29）⑥。李晓文报告长春地区用ELISA检查790份产妇血清，既往感染率5.44％（43/790），新近感染率6.84％（54/790），母婴垂直传播率16/67%（9/54），先天弓形虫感染率1.15％（9/783），畸形儿弓形虫抗体lgM阳性率12.5％（1/8），比正常儿阳性率1.09％（8/733）高10倍以上⒄。

    2.病原学研究  1991年卢慎报告在9例先天畸形及缺陷儿病理切片标本上发现弓形虫滋养体。用IHA及IFA检测其母血清有5例抗体阳性(21)。1991年金武官、杨惠珍等用DNA杂交技术检测上海10例畸形儿标本阳性率70％（5/7）；动物接种分离弓形虫阳性率80％（8/10）；10例畸形儿母血清抗体阳性率90％（9/10）；而当地正常孕妇弓形虫抗体阳性率为为5.3％(22)，1991年刘琦等报告南京1例唇腭裂，左手六指畸形及上消化道闭锁，多发性畸形儿。心、肌、肺、胰腺组织切片均发现弓形虫。其母妊娠40天时曾食未熟羊肉，孕2月曾发热40℃，经ELISA查血清弓形虫抗体阳性(23)1992年石群立用PCR技术从南京30例畸形儿尸脑组织查出13份弓形虫阳性，阳性率43.3％，对照组均为阴性(24)。

    3.临床研究  1987～1993年在我国报告的弓形虫性先天畸形病例有：无脑儿、脑积水、脑膜膨出、囊性及隐性脊柱裂、脊膜膨出、颅骨裂、颅骨缺损、小眼裂、小眼、单眼、腭裂、龈裂、悬雍垂缺如、唇裂、鼻正中裂、耳壳无轮、漏斗胸、短手臂、六指、六趾、肢体内外翻、食道闭锁、闭锁、食道气管瘘、直肠阴道瘘、脐疝、多囊肾、肾上腺缺如、内脏外翻、短、残角子宫畸形、双阴道、双子宫、阴阳人、联体畸胎等。

    讨论和分析

    1.人群和孕妇感染率  弓形虫可寄生在至少140多种哺乳动物的有核细胞中。弓形虫病是一个分布在世界各地的共患性球虫病。猫是它的终宿主。弓形虫在其体内既可形成速殖体或缓殖体，也可形成卵囊从肠道排出，污染环境，传染人畜。一般家畜家禽如猪、牛、羊、鸡、鸭等肉蛋如煮不熟也可感染人类。世界各国人群弓形虫感染率不等，从0.6％到94％，许多国家感染率在25％～50％左右。在西方国家中以法国感染率最高，达80％。孕妇感染率在50％～72％之间，孕妇血清抗体在妊娠期间内由阴性转为阳性的阳转率为0.4％～1.6％，这是1990年调查的报告。我国各地人群弓形虫感染率不同，不同作者在不同地方采用不同方法调查的感染率人0.30％到47.3％不等。中国人畜弓形虫病调查研究协作组采用分散选点，整群抽样及统一的IHA方法在我国广西、广东、湖南、湖北、北京、内蒙、天津、云南、四川、新疆、西藏、上海、江苏、浙江、安徽、福建、山东、辽宁、黑龙江19个省、市、自治区检测81968份血清标本，发现弓形虫感染者4237人，感染率从0.33％到11.79％不等，平均感染率为5.17％。对其中资料完整的16个省、市、自治区统计，平均感染阳性率为5.84％。中国人口标准化阳性率6.02％，国际人口标准化阳性率5.52％，**无显著差异。1岁内及10～19岁组高于其他年龄组，农村高于城市，山区高于平原，兽医、屠宰工高于其他行业人员（28）。这是迄今为止我国规模最大的一次弓形虫感染的流行病调查，材料方法统一，数据可靠，具有较大代表性。据此数据推算我国至少有5138万人感染弓形虫，我国孕妇的弓形虫感染率并不高于上述人群感染率。为什么中国人群弓形虫感染率低于许多西方国家？其影响因素有哪些？这些问题尚不清楚，需要进一步研究。1988崔君兆等采用催化模型研究广西地区易感人群达85％～95％，每1000人每年将有50～130人感染弓形虫，这个特点与孕妇致畸问题具有密切关系。因为畸形儿往往发生于易感妇女妊娠早期胎儿形成阶段，这个阶段孕妇感染上弓形虫，或弓形虫感染活动化，出现弓形虫血症时容易发生垂直感染。

    2.我国弓形虫病  到目前为止，在我国文献报告的弓形虫病尚很少，不超过150例。而实际存在的、潜在的、分散在各地临床内、外、儿、眼、产、神经等科未能被发现的弓形虫病病例数估计至少有39万（29）。这很可能与知识未普及，临床医师不认识或不熟悉此病以及实验室诊断技术未推广等因素有关。

    3.弓形虫畸形  从上述我国学者近年来在不同地方采用流行病学、病原学及临床研究方法所得资料充分证实，在我国确实存在弓形虫感染孕妇分娩出先天弓形虫畸形儿、先天弓形虫性缺陷儿及先天弓形虫性智力低下儿。孕妇感染弓形虫是出现畸形、缺陷儿的一个重要危险因子。感染孕妇比未感染孕妇出现畸形儿的机率高4.48（3.11～10.00）倍。相对危险度（OR）为2.46，死胎OR为8.68，畸形儿在弓形虫抗体IgG阳性母亲的发生率为3.7％，畸形儿在IgM抗体阳性母亲的发生率为10.34％。一般来说，在弓形虫感染的孕妇中并不是都可出现胎儿感染或畸形儿的。据赵仲堂调查，在无任何临床症状的新近感染或活动性感染弓形虫的孕妇的胎婴先天弓形虫感染率27.37％。李晓文报告母婴垂直传播率为16.67％，我国智力低下儿的弓形虫感染率28％，畸形儿的弓形虫抗体IgM阳性率12.25％，显著高于正常儿。根据这些数据笔者推测我国大约每年出生4.5万名弓形虫性畸形、缺陷儿。

    4.弓形虫在致畸微生物病因中的地位问题  人类先天畸形和缺陷出现的形成因素主要有遗传因素，药物化学因素，辐射因素，分娩损伤，宫内窒息，早破水以及微生物因素。而微生物感染因素现代认为主要是弓形虫（Toxoplasma），风疹病毒（Rubella  ViruS）巨细胞病毒（Cytomegalo  ViruS）及单纯疱疹病毒（Herpes  Stmplex  Virus），简称为TORH或TORCH复合体（32）。以上诸因素对我国畸形、缺陷儿形成中的作用和比重尚不清楚。在TORCH中弓形虫和另3种病毒在致畸中的地位比重及作用问题也不清楚。这些问题都需要进行研究，以期对提高人口先天素质作出贡献。我国绝大多数少女均感染过风疹病毒，具有一定免疫力。不像某些国家或岛屿，易感少女那么多。CMV在我国可能也是一个重要致畸微生物，而且也发现与弓形虫混合感染的小头畸形儿。不过CMV在我国人群的感染率也极高，相反弓形虫在我国孕妇中感染率不太高。但易感者多，免疫者少，妊娠妇女感染弓形虫是一个更为重要的致畸微生物。因此笔者认为弓形虫可能是我国微生物致畸因素的头号因子，居于首位，应当引起重视。

    弓形虫致畸的防治问题  前述几种病毒至今尚无特效药物治疗，只有风疹可用疫苗预防。而弓形虫则与这3种病毒不同，有特效药物可用于防治。一些先进国家都把孕妇的弓形虫检验列为与梅毒、艾滋病等同样重要地位，已成为常规妊娠检测项目之一。在法国是强制性的。育龄妇女也都知道弓形虫病知识，对孕妇受感染采用螺旋霉素预防治疗是可以预防弓形虫损害胎儿的（33）。磺胺嘧啶和乙胺嘧啶也是治疗弓形虫病的特效药物，但乙胺嘧啶不宜用于3个月内早期孕妇。此外氯林可霉素也可用于治疗本病，孕期至少应检测3次，也可采取手术终止妊娠。对孕妇、育龄期妇女进行预防弓形虫病及弓形虫畸形儿的卫生教育，不养猫，不吃未煮熟的肉类、蛋类等卫生措施亦很重要。