儿童结核性脑膜炎

　　概述

　　结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月--1年内发病，多见于1～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。

　　病因

　　结核菌感染，结核性脑膜炎一般多在原发结核感染后3个月--1年内发病，多见于1～3岁的小儿。

　　症状

　　（一）典型临床表现可分为三期：

　　1.前驱期（早期）约1～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。

　　2.脑膜剌激期（中期）约1～2周 主要为脑膜炎及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜剌激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。

　　3.晚期（昏迷期）约1 ～2周 意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。

　　（二）非典型结核性脑膜炎。

　　1.较大儿童患结核性脑膜炎时，起病急，可突然发热、抽搐，脑膜剌激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶；

　　2.有时表现为颅内压持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常，脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见放射性素浓染区，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。

　　3.因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，。

　　4.六个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发烧、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片可见粟型肺结核。

　　检查

　　X线检查：肺部有结核病变者约为42～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。胸片正常者，不能否定结脑。

　　脑脊液检查：

　　（1）常规检查：脑脊液压力增高。

　　（2）淋巴细胞转化试验。

　　（3）免疫球蛋白测定

　　（4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定，溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查。

　　 治疗

　　（一）一般治疗：早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物。

　　（二）抗结核治疗：抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，目前常用的联用方案①异菸肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异菸肼、利福平和链霉素；③异菸肼、利福平和乙胺丁醇。

　　（三）肾上腺皮质激素的应用：为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。

　　（四）对症治疗。