新生儿败血症诊疗方案

　　自1986年杭州新生儿会制定“新生儿败血症诊断标准初步方案”以来，病原学及耐药性已发生了很大的变化，诊断技术也不断提高，因此有必要对该标准进行重新修订，并对其治疗的规范化提出建议。对新生儿败血症的定义，以往一直是指致病菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖而造成全身各系统中毒表现。但第15版及2000年出版的16版Ｎｅｌｓｏｎ教科书将真菌、病毒及原虫均已列入病原体内，全国高等医药院校5年制、7年制《儿科学》教材均接受这一观念。但狭义的新生儿败血症（neoantasepsis或septicemia）仍是指新生儿细菌性败血症（neonatalbacterialsepsis），故本诊疗方案只讨论这部分内容。

　　一、诊断

　　（一）易感因素

　　1、母亲的病史：母亲妊娠及产时的感染史（如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等），母亲产道特殊细菌的定植，如Ｂ组溶血性链球菌（ＧＢＳ）、淋球菌等。

　　2、产科因素：胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭，分娩环境不清洁或接生时消毒不严，产前、产时侵入性检查等。

　　3、胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉置管，气管插管，外科手术，对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤、挤痈疖等，新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。

　　（二）病原菌

　　我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌（ＣＮＳ）主要见于早产儿，尤其是长期动静脉置管者；金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染；产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性（Ｇ-）菌较常见。气管插管机械通气患儿以Ｇ-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。

　　（三）临床表现

　　1、全身表现

　　（1）体温改变：可有发热或低体温。

　　（2）少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。

　　（3）黄疸：有时是败血症的惟一表现，严重时可发展为胆红素脑病。

　　（4）休克表现：四肢冰凉，伴花斑，股动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，血压降低，严重时可有弥漫性血管内凝血（DIC）。

　　2、各系统表现

　　（1）皮肤、粘膜：硬肿症，皮下坏疽，脓疱疮，脐周或其他部位蜂窝织炎，甲床感染，皮肤烧灼伤，瘀斑、瘀点，口腔粘膜有挑割损伤。

　　（2）消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻，严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎（NEC），后期可出现肝脾肿大。

　　（3）呼吸系统：气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。

　　（4）中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。

　　（5）心血管系统：感染性心内膜炎、感染性休克。

　　（6）血液系统：可合并血小板减少、出血倾向。

　　（7）泌尿系统感染。其他：骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。

　　（四）实验室检查

　　1、细菌学检查

　　（1）细菌培养：尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养，疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做Ｌ型细菌培养。怀疑产前感染者，生后1ｈ内取胃液及外耳道分泌物培养，或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。

　　（2）病原菌抗原及ＤＮＡ检测：用已知抗体测体液中未知的抗原，对ＧＢＳ和大肠杆菌Ｋ1抗原可采用对流免疫电泳，乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验（ELISA）等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用16ＳｒＲＮＡ基因的聚合酶链反应（ＰＣＲ）分型、ＤＮＡ探针等分子生物学技术，以协助早期诊断。

　　2、非特异性检查

　　（1）白细胞（ＷＢＣ）计数：出生12ｈ以后采血结果较为可靠。ＷＢＣ减少（<5×109/Ｌ），或ＷＢＣ增多（≤3ｄ者ＷＢＣ>25×109/Ｌ；>3ｄ者ＷＢＣ>20×109/Ｌ）。

　　（2）白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞（ｉｍｍａｔｕｒｅ/ｔｏｔａｌｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ，Ｉ/Ｔ）≥0。16。

　　（3）Ｃ 反应蛋白（ＣＲＰ）：为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目，炎症发生6～8ｈ后即可升高，≥8μｇ/ｍｌ（末梢血方法）。有条件的单位可作血清前降钙素（ＰＣＴ）或白细胞介素6（ＩＬ 6）测定。

　　（4）血小板≤100×109/Ｌ。

　　（5）微量血沉≥15ｍｍ/1ｈ。

　　（五）诊断标准

　　1、确定诊断：具有临床表现并符合下列任一条 （1）血培养或无菌体腔内培养出致病菌；（2）如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

　　2、临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条 （1）非特异性检查≥2条。（2）血标本病原菌抗原或ＤＮＡ检测阳性。

[Page]　　二、治疗

　　（一）抗菌药物应用

　　1、一般原则

　　（1）临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等待细菌学检查结果，即应及时使用抗生素。

　　（2）根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性（Ｇ+）菌又针对革兰阴性（Ｇ-）菌的抗生素，可先用两种抗生素，但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱，经验性地选用抗生素。

　　（3）一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用一种针对性强的抗生素；如临床疗效好，虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药。

　　（4）一般采用静脉注射，疗程10～14ｄ。合并ＧＢＳ及Ｇ-菌所致化脓性脑膜炎（简称化脑）者，疗程14～21ｄ。

　　2、主要针对Ｇ+菌的抗生素

　　1）青霉素与青霉素类：如为链球菌属（包括ＧＢＳ、肺炎链球菌、Ｄ组链球菌如粪链球菌等）感染，首选青霉素Ｇ。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和ＣＮＳ，青霉素普遍耐药，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（青霉素）等。

　　（2）第一、二代头孢菌素：头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种，主要针对Ｇ+菌，对Ｇ-菌有部分作用，但不易进入脑脊液；头孢拉定对Ｇ+和Ｇ-球菌作用好，对Ｇ-杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛，对Ｇ+菌比第一代稍弱，但对Ｇ-及β 内酰胺酶稳定性强，故对Ｇ-菌更有效。

　　（3）万古霉素：作为二线抗Ｇ+菌抗生素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（ＭＲＳ）。

　　3、主要针对Ｇ-菌的抗生素

　　（1）第三代头孢菌素：优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低，极易进入脑脊液，常用于Ｇ-菌引起的败血症和化脑，但不宜经验性地单用该类抗生素，因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱，对肠球菌完全耐药。常用：头孢噻肟、头孢哌酮（不易进入脑脊液）、头孢他啶（常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑）、头孢曲松（可作为化脑的首选抗生素，但新生儿黄疸时慎用）。

　　（2）哌拉西林：对Ｇ-菌及ＧＢＳ均敏感，易进入脑脊液。

　　（3）氨苄西林：虽为广谱青霉素，但因对大肠埃希菌耐药率太高，建议对该菌选用其他抗生素。

　　（4）氨基糖苷类：主要针对Ｇ-菌，对葡萄球菌灭菌作用亦较好，但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性，如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用，不作为首选，并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小。

　　（5）氨曲南：为单环β 内酰胺类抗生素，对Ｇ-菌的作用强，β 内酰胺酶稳定，不良反应少。

　　4、针对厌氧菌：用甲硝唑。

　　5、其他广谱抗生素

　　（ 1）培南+西司他丁：为新型β内酰胺类抗生素（碳青霉烯类），对绝大多数Ｇ+及Ｇ-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用，对产超广谱β 内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性，常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用，故不推荐用于化脓性脑膜炎。

　　（2）帕尼培南+倍他米隆：为另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与培南+西司他丁相同。

　　（3）环丙沙星：作为第三代喹诺酮药物，对Ｇ-杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素，对ＭＲＳ、支原体、厌氧菌均有抗菌活性，是作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药。

　　（4）头孢吡肟：为第四代头孢菌素，抗菌谱广，对Ｇ+及Ｇ-均敏感，对β 内酰胺酶稳定，且不易发生耐药基因突变，但对ＭＲＳ不敏感。

　　（二）清除感染灶脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒，每日2～3次，皮肤感染灶可涂抗菌软膏。口腔粘膜亦可用3%过氧化氢或0。1%～0。3%雷佛尔液洗口腔，每日2次。

　　（三）保持机体内、外环境的稳定如注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调，维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。

　　（四）增加免疫功能及其他疗法早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白（ＩＶＩＧ）200～600ｍｇ/ｋｇ，每日1次，3～5天。严重感染者尚可行换血疗法。