肢体原发恶性骨肿瘤酒精灭活再植的远期疗效观察

江苏医药 1999年第7期第25卷 论著、经验交流

作者：崔同海　俞家华　施乾元　陆　炜　薛启明

单位：太仓市骨肿瘤康复医疗中心　邮政编码：215400

关键词：肢体原发恶性骨肿瘤　酒精灭活再植　大剂量化疗

　　摘要　58例肢体原发恶性骨肿瘤采用保肢手术，骨肿瘤段截除刮除后酒精灭活再植术。手术前后配合大剂量化疗等，经7年以上的观察，仅5例局部软组织复发（占0.86％），7年生存率为60.2％。与同期截肢组的48例，7年生存率60.4％相比，无显著差异（P＞0.05）。

　　近10多年来，随着化疗药物的迅速发展和外科手术的进步，保留肢体的手术已逐渐成为治疗肢体原发恶性骨肿瘤的趋向［1，2］。我院自1984年以来，共收治117例肢体原发恶性骨肿瘤，在大剂量化疗的配合下进行外科治疗，106例获得随访。58例采用骨肿瘤段截除、刮除后酒精灭活再植，与同期的48例截肢、关节离断作对照，对两组病例的远期疗效进行比较。

　　临床资料

　　一、一般资料　106例分为两组，酒精灭活再植组（灭活）58例，其中男31例，女27例，年龄7～60岁，平均13.5岁；截肢关节离断(截肢离断)组48例，其中男26例，女22例，年龄5～31岁，平均19.2岁。

　　二、发病部位　灭活组：股骨下端31例，胫骨上端27例。截肢离断组：股骨下端25例，胫骨上端18例，胫骨下端1例，股骨上端2例，肱骨上段2例。

　　三、诊断　灭活组：骨肉瘤48例，恶性纤维组织细胞瘤3例，骨纤维肉瘤4例，尤文氏瘤2例，恶性骨巨细胞瘤1例。截肢离断组：骨肉瘤42例，滑膜肉瘤4例，尤文氏瘤及恶性纤维组织细胞瘤各1例。

　　四、依照Enneking分级　灭活组：ⅠA8例，ⅡA37例，ⅡB9例，ⅢA4例。截肢离断组：ⅠA4例，ⅡA21例，ⅢB18例，ⅢA5例。

　　五、治疗

　　1.化疗：两组病例在术前均用大剂量化疗，术后每隔半个月化疗一次，有2／3的病例在总疗程结束后再间断性化疗，维持1.5～2年。化疗药物以MTX（氨甲喋呤）为主，配有ADM（阿霉素）、DDP（顺铂）、VCR（长春新碱）、VDS（长春化碱酰胺）、CTX（环磷酰胺）或ECTX（异环磷酰胺），DDP、VDS均静脉给药。

　　2.灭活：首次化疗1～2周后，行肿瘤骨大块段截除，体外刮除肿瘤组织，仅保留残壳，清洗后浸泡于95％的酒精中，约45min取出后用蒸馏水冲洗；空腔内置入钢针1～2根，填充骨水泥，放回原处，用钢板螺钉固定，石膏托固定于功能位。4周后拆除石膏进行功能锻炼。

　　3.高位截肢或关节离断术：48例中对股骨下端者行股骨上1／3截肢或髋关节离断，中上段者行半骨盆切除，胫骨上端者行大腿下1／3或中上1／3截肢。

　　结　　果

　　随访截止1996年底，117例中获得随访者106例，占90.5％。失访11例，占9.4％，均为截肢离断组。随访最长11年，最短7年，106例术后随访5年生存率为63.2％，7年为60.3％。两组生存率比较见附表。

附表　两组生存率比较

生存年限 灭　　活 截肢离断 合　　计
n ％ n ％ n ％
1 52 89.7 41 85.4 93 87.7
2 45 77.6 33 68.8 78 73.6
3 38 65.5 31 64.6 69 65.1
4 37 63.8 30 63.0 67 63.2
5 37 63.8 30 63.0 67 63.2
6 35 60.3 29 60.4 64 60.3
7 35 60.3 29 60.4 64 60.3

　　两组经统计学分析P＞0.05　　两组病例术前均经X线手术、病理切片综合确诊，随访资料中均行X线、胸片及局部X线摄片检查而获得结果。上述随访表明，5年生存率为63.2％，灭活和截肢离断的5年和7年以上的生存率，无显著差异（P＞0.05）。死亡病例中，83.1％于术后1～3年内死于肺转移。灭活组中5例发生钢板折断或残壳骨折，其中4例经再次手术作内固定，恢复了肢体的连续性，术中取骨组织作病理检查未发现肿瘤细胞。截肢的35例中，有3例截肢端软组织复发作了半骨盆切除。

　　讨　　论

　　一、手术治疗仍为肢体原发恶性骨肿瘤治疗的重要手段，近10多年来在化疗的配合下，外科治疗更趋于保留肢体。我院自1984年以来采用了在大剂量化疗下，肿瘤骨段大块截除，体外刮除后，酒精灭活再植并对此种方法进行了改进。肿瘤段截后去除病变组织，残壳内置入1～2枚克氏针，再用骨水泥塑形，灭活后再用蒸馏水冲洗，改变细胞内外的渗透压，这些可能起到增加灭活的彻底性和残壳的牢固性。1993年我院报道44例5年生存率为63.7％［3］，本文灭活组的58例中6年、7年无瘤生存率达60.3％。存活的35例中有11例达11年，占42.8％。灭活组中有软组织复发和残壳钢板断裂而再次手术的病例，通过病理检查未发现肿瘤细胞浸润到原处或残留的骨组织，表明此种保肢方法是可行的。90年代初，谭远超、徐莘香等［4，5］采用酒精灭活再植治疗四肢骨肿瘤获满意疗效。

　　二、适应证的选择是灭活手术成功的关键，与术后存活密切相关。国外有学者强调，保肢指征应是14岁以上的患者ⅡA期肿瘤，对化疗反应好的ⅡB期肿瘤［6，7］。我们认为对发展较快的良性肿瘤、低毒性恶性骨肿瘤、分化较差的早期原发恶性骨肿瘤，浸润范围较为局限者为适应证。按照Enneking的分级方法，良性骨肿瘤3G0T1～2；恶性骨肿瘤ⅠA、ⅠB或ⅡA为首选病例。而浸润范围较广的原发性恶性骨肿瘤不宜采用此法，本组有3例骨肿瘤浸润较广泛，且有膝关节屈曲性挛缩达ⅡB，因家属拒绝截肢而行此项手术，结果均在1～2年内因局部复发肺转移而死亡。另外对残壳太薄难以维持其轮廓，即使腔内置入骨水泥仍不易塑形。而骨水泥的脆性较强，尤其残壳菲薄者易折断，我们加用了钢针增加了牢固性。3例内固定钢板折断分别发生在术后的2.5个月和7个月。其折断部位，均位于再植残壳的断端，这与钢板的质量差有关，再次手术时更换了加压钢板。

　　三、术前术后有规则的化疗是提高灭活生存率的保证，本文观察的106例中，术前均进行了静脉化疗1次，仅有1／4病例术前化疗3～4次。术前化疗能消灭全身性微小病灶，提高局部病灶的肿瘤细胞坏死率。有人报道如局部坏死率达90％以上者，则5年生存率达90％［8］。本组术前多次化疗的病例，术后仅有3～4年随访期，病例少难以讨论。但化疗后局部病灶坏死，其周边界限逐渐分明，给灭活手术的彻底性创造了有利的条件。本文病例中在大剂量MTX化疗后再有肺转移者，采用ADM＋VCR或VDS，或ECTX＋DDP＋VDS较好。截肢组中1例初期肺转移者采用ADM＋VDS化疗，病灶消失；1例灭活后3年发生肺转移且范围较大，经再次采用ECTX＋DDP＋VDS化疗，至今存活已5年，无症状照常工作。

　　四、术后的关节功能恢复是保肢手术的重要一环，关键是交叉韧带和内外侧附韧带修补，保证了关节的稳定性，术后的关节功能锻炼是恢复功能的保证。

　　参考文献

　　?［1］　lane JM, et al. Clin Orthop 1986；204：93．

　　?［2］　Mnaymneh w, et al. Orthop Clin North Am 1989；20：45．

　　?［3］　崔同海，等．苏州医学院学报 1993；4：307．

　　?［4］　谭远超，等．中华骨科杂志 1994；2：125．

　　?［5］　徐莘香，等．中华骨科杂志 1997；7：430．

　　?［6］　Jaffe N, et al. Cancer Treat Rep 1978；62：217．

　　?［7］　Rao BN, et al. J Pediatr Surg 1983；18：901．

　　?［8］　Rosen G.Orthopadics 1985；8：659．