黑色素瘤

黑色素瘤 流行病学及病因
（ 1 ）紫外线照射
紫外线可能会诱发恶性黑素瘤。美国国立癌症研究所认为美国恶性黑素瘤发病率的增加与美国人愈加喜欢日光浴有关。
（ 2 ）结构不良痣
恶性黑素瘤可由表皮基底层内的黑素细胞发生而来，亦可由原生存在的黑痣基础上恶变而来，一种被称为“结构不良痣”（ dysplastic nevi ， DN ）者易发生恶变，其主要特征为痣呈杂色，即在粉红色的基础上同时伴有红色、棕褐色或黑色，其直径常大于 5mm
，边界不光整。 DN 具有遗传倾向，属常染色体显性遗传。凡痣的数目在 100 个以上，其中至少一个痣的直径大于 8mm ，至少有一个痣在组织学形态上具有异型性者称为结构不良痣综合症 (dysplasticnevisyndrome) ，简称 DNS 。有 DNS 者常有遗传性黑素瘤的家族史，与恶性黑素瘤的发生关系密切；但无遗传性黑素瘤的家族史的 DNS 患者，仍可发生散发性恶性黑素瘤。一种出生时就有的先天性巨大痣，其直径大于 20cm 者，在其一生中发生恶性黑素瘤的危险性达 5%~20% 。
（ 3 ）遗传
澳大利亚的研究资料表明，有家族史的人群中其发病机率比无家族史者高 1.7 倍。某些遗传性皮肤疾患如着色性干皮病患者的恶性黑素瘤发病率较高。
（ 4 ）外伤
某些外伤或不良刺激会促使黑痣的恶变，例如用化学腐蚀剂烧灼黑痣的“点痣”术，常导致黑素瘤的发生。另外，位于会阴、足底的经常受摩擦的部位黑痣也容易发生恶变。

（ 5 ）内分泌
内分泌因素对恶性黑素瘤的发生、发展具有一定的影响。近年来发现恶性黑素瘤细胞内有雌激素受体蛋白，有报道在病期相似条件下，女性患者的预后比男性好，但绝经期后的妇女即丧失这种优势，说明女性激素对恶性黑素瘤有一定的影响；但也有报道应用雌激素治疗某些疾病，或长期口服避孕药者有增加发生恶性黑素瘤的危险性，所以雌激素究竟对恶性黑素瘤有何影响尚不清楚。

（ 6 ）其他
免疫缺陷或免疫功能减退可能与恶性黑素瘤的发生有关。
黑色素瘤 临床表现
色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶性黑素瘤的可能：
①颜色：杂色常为恶性病变的信号，雀斑型及表浅蔓延恶性黑素瘤常在棕色或黑色中参杂红色、白色或蓝色，其中尤以蓝色更是一种不祥之兆，白色常提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑素瘤总是呈蓝黑色或灰色。

②边缘：常参差不齐呈锯齿状改变，为肿瘤向四周蔓延扩展或自行性退变所致。
③表面：不光滑。常粗糙而伴有鳞形或片状脱屑，有时有渗液或渗血，病灶可高出皮面。
④病灶周围皮肤：可出现水肿或丧失原有皮肤光泽或变白色、灰色。
⑤感觉异常：局部常有发痒、灼痛或压痛。当病灶继续发展，局部可呈结节状或息肉样块物，亦可为溃疡病变，伴渗液、出血、刺痛或灼痛更加明显；原发灶周围可出现卫星结节，常伴有区域淋巴结肿大，这些均为比较晚期的表现。不同类型的恶性黑素瘤有其不同的临床表现，现分述最常见的
4 种类型恶性黑素瘤的临床征象。
黑色素瘤 播散途径及分期
黑色素瘤 播散途径
恶性黑素瘤主要通过淋巴道播散，原发灶周围的“卫星结节”由皮下淋巴管播散而来，有时在原发灶至区域淋巴结的淋巴引流径途上出现无数个转移结节，根据原发灶的不同部位常转移至颈、腋窝、腹股沟淋巴结，特别是发生在下肢的恶性黑素瘤，转移至腹股沟淋巴结后通过股管淋巴结侵犯髂血管旁、闭孔及腹主动脉旁淋巴结。

血道播散亦为恶性黑素瘤常见的转移方式，而且可转移至全身部位，各种组织、器官。最多见者有肺、骨、肝、肾上腺、脑、骨髓、胃肠和软组织等。
黑色素瘤 病理及临床分期
Clark 等根据恶性黑素瘤的不同形态、部位及生物学行为等将其分为 11 个型：①雀斑型（ LMM ）；②表浅蔓延型（ SSM ）；③结节型（ NM ）；④肢端色斑型（ ALM ）；⑤辐射生长的未分型恶性黑素瘤；⑥巨大毛痣恶变的恶性黑素瘤；⑦口腔、阴道、粘膜来源的恶性黑素瘤；⑧原发部位不明的恶性黑素瘤；⑨起源于蓝痣的恶性黑素瘤；⑩内脏恶性黑素瘤；⑾起源于皮内痣的儿童期恶性黑素瘤。
临床上根据原发灶的范围、淋巴结转移情况以及实验室和影象学检查有无远处转移等结果来估计病期。
Ⅰ期
无区域淋巴结转移，包括 4 种情况：①单一的原发灶；②原发灶伴有卫星结节，但卫星结节位于距原发灶 5cm 范围以内；③原发灶已切除，但在其 5cm 范围内出现局部复发灶；④距原发灶 5cm 以外的转移，但尚属于区域淋巴结引流范围内。
Ⅱ期 伴有区域淋巴结转移。
Ⅲ期 伴有远处转移。
临床分期方法简单明了，但比较粗略，不能相应地反映各类病变的预后差别，美国癌症协会根据临床及病理检查结果，制订了 TNM 临床病理分期法（略），此法能更精确地反映各类病变对预后的影响，但此法比较繁锁复杂。
检查及诊断
（ 1 ）结构不良痣与普通痣（良性痣）的鉴别参考下表：
鉴别点普通痣
结构不良痣
颜 色
棕黄色或棕色
杂色，常在粉红底色上参杂棕黄色、红色、棕褐色或黑色 形 状平的或略高出皮面的圆形或卵圆形丘疹状隆起，与周围皮肤分界清楚 不规则形，部分区域因褪色而使边界参差不齐，呈锯齿状，与周围皮肤分界不清 表 面 光滑 粗糙，可有鳞状脱屑或卵石状纹理
直 径 小于 5mm 常 5~ 10mm 或更大 数 目一般 10~40 个 常超过 100 个
部 位
常于腰部以上的暴露部位，很少位于头皮、、臀部等隐蔽部位
可发生于任何部位，多发于背部，也可发生于腰部以下或头皮、、臀部等处
发生发展发生于青年期，但 35 岁以后很少继续增多
发生于青春期， 35 岁后往往继续增多
（ 2 ）普通痣与黑素瘤的鉴别方法
美国国立癌症研究所提出的“ ABCD ”早期诊断方法。所谓 ABCD 是代表 4 种征象，利用这 4 种征象来区分普通痣和恶性黑素瘤的不同点。这 4 种征象为“不对称性”、“边缘”、“颜色”和“直径”，其英文分别为“ asymmetry ”、“ border ”、“ color ”和“ diameter ”，取其第 1 个字母大写，即构成“ ABCD ”鉴别法：
①不对性：普通痣常呈圆形或卵圆则形，将其一分为二，两半对称，而恶性黑素瘤常为不规则形，因此将其一分为二时，两半不对称；
②边缘：普通痣边缘规则光滑完整，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑素瘤的边缘常参差不齐，呈锯齿样改变。
③颜色：普通痣常为棕黄色、棕色或黑色，恶性黑素瘤常在棕黄色或棕褐色的基础上参杂粉红色、白色、蓝黑色等多种色彩。
④直径：普通痣一般都小于 5mm ，恶性黑素瘤常超过 5mm 。掌握这 4
点特征，再结合其表面有无粗糙为平、鳞形或片状脱屑、渗液、渗血等改变，普通痣与早期恶性黑素瘤的鉴别常不难掌握。但对结构不良痣与早期恶性黑素瘤的区分，仅凭肉眼观察难进行，对怀疑病灶应及时作活检以获病理确诊。

黑色素瘤 治 疗
（一）治疗原则
对于病理Ⅰ、Ⅱ期黑素瘤，肿瘤厚度和（或）侵犯深度是决定原发部位和局部淋巴结外科处理的第一标准。对于Ⅲ期病人不论淋巴结或皮下组织有无转移，切除原发病变并作治疗性淋巴结切除是可取的，外科切除转移到远处的孤立性内脏病变对控制局部病变和缓解病情也是有指征的。
（二）外科治疗
（ 1 ）活检手术
对疑为恶性黑素瘤者，应将病灶连同周围 05~ 1cm 的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。
（ 2 ）原发病灶广泛切除
早在 19 世纪初期，人们已注意到恶性黑素瘤行局部切除术后有很高的局部复发率，基于此，对恶性黑素瘤必须作距原发灶 3~ 5cm 的广泛切除术，这样使局部复发率下降至 7% 左右。
（ 3 ）区域淋巴结清除术
淋巴结清除的范围常随原发灶部位的不同而有所侧重，其适用证为对临床Ⅰ期的患者，可仅作病灶广泛切除后密切随访，如发现可疑转移时再作区域淋巴结清扫术对预后并无不良影响，并可使 80% 左右的临床Ⅰ期患者免遭区域淋巴结清除术的痛苦。对于病灶厚度＞ 1.5mm 、 clark lever Ⅲ者都应作区域淋巴结清除术。
（ 4 ）姑息性切除术
对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者，为了解除溃疡出血或疼痛，只要解剖条件许可，可考虑行减积手术或姑息性切除。
（ 5 ）手术合并其他治疗方法的综合治疗 手术合并化疗和 / 或免疫治疗，旨在提高疗效、延长生存期。
（三）放射治疗
除了某些极早期的雀斑型恶性黑素瘤对放射治疗有效外，对其他的原发灶一般疗效不佳。一些认为放疗对恶性黑素瘤有效的报道，往往在照射前缺乏病理证据，实际上部分病人为色素性基底细胞癌，因此对原发灶一般不采用放射治疗。
（四）化学治疗
恶性黑素瘤对化学治疗药物多不敏感。常用的药物有 DTIC 、氯乙亚硝脲（ BCNU ）、环已亚硝脲（ CCNU ）、羟基脲（ HU ）、左旋溶肉瘤素等。
（五）免疫治疗
恶性黑素瘤的自行消退，说明与机体的免疫功能有关。人们利用某些细菌或病毒的疫苗刺激机体产生非特异性抗体而达到免疫治疗的目的。由于免疫治疗的病例不多，其确切疗效尚有待于进一步探讨。　

黑色素瘤 预 后
影响预后的因素有肿瘤的浸润深度、淋巴结转移情况、病灶部位、年龄与性别及手术方式。如一般认为发生于躯干的预后最差，位于头颈部者次之，于肢体者较好。罕见的幼年性恶性黑素瘤的预后较好，有报道 45 岁以下的恶性黑素瘤的预后较年老患者好，但有人认为年龄因素对预后的影响不大。