骨肿瘤的治疗

恶性骨肿瘤的预后与治疗的早晚有密切关系，因此应注意发现早期病例，早诊早治，以提高五年生存率。我国采用综合治疗方法在骨肉瘤等恶性骨肿瘤治疗方面取得很大进展——从过去：治疗多采取截肢，患者５年生存率低于２０％。到现在：９０％以上的患者得以保留肢体，患者５年生存率大于６０％。目前恶性骨肿瘤的治疗方法主要有手术治疗，放射治疗、化学治疗和免疫疗法四种：

(一)手术治疗：手术治疗是综合治疗方法中用得最多也最重要的方法。手术要力求彻底，以免复发，但应尽量保留肢体功能。对于恶性肿瘤应以抢救生命为主，只有在不降低生存率的前提下，才可考虑保留肢体的问题。

目前可选用的保肢方法有：

人工假体置换术：原发性肿瘤患者大多较为年轻，活动量大，负荷大，功能要求高；切除的骨组织较多，缺损大，对假体的设计、材料性能及固定技术要求更高；肿瘤外科手术的原则要求进行广泛的软组织切除，这必然改变了关节与假体的受力与平衡机制，使假体的稳定性降低；由于肿瘤患者的个体化，肿瘤假体的制作亦需要个体化。

带血管蒂自体骨移植术：适用于股骨下段、胫骨上段、桡骨远端的恶性肿瘤,肿瘤广泛切除后宜作膝关节融合及肩、腕关节成形者。

异体骨及半关节移植术：优点是来源广泛,使用便利；能恢复骨的连续性和体积,重建关节结构,提供软组织的附着部位；骨重建完成后即可终生受用。缺点是可有排斥反应,要长时间避免负重,功能恢复迟；主要并发症为深部感染、骨吸收、骨不愈合、骨折、关节面塌陷、内固定松动断裂、晚期关节退变塌陷、关节不稳等。

人工关节－异体骨复合植入术：异体骨移植以大段骨干移植的效果最好,而异体半关节移植有较多排斥反应,且并发症较前者多,为了避免异体半关节移植的缺点,保留大段骨干移植的优点,可采用异体骨和人工假体复合移植术。适用于股骨上下端恶性肿瘤广泛性瘤段截除后,作髋、膝关节功能的重建。

瘤骨骨壳灭活再植术：优点是手术简便,费用低廉。微波原位灭活能保持骨干的连续性及原来的形状,减少对骨组织活性和生物力学性能的影响,有利于骨的重建。灭活的瘤细胞可作抗原,刺激免疫系统,增强免疫功能。缺点是可有骨折、钢板螺钉折断、骨不愈合等并发症,关节活动差。适用于骨破坏不严重、骨强度损害不明显的四肢、骨盆或肩部交界性及恶性肿瘤患者。

关节融合术：优点是稳定性好,花费少,能持久性保留肢体。缺点是不能活动,功能欠佳,给生活带来不便。适用于股骨、胫骨、肱骨、尺骨、桡骨上下端的恶性骨肿瘤,广泛性瘤段截除后行髋、膝、肩、肘或腕关节融合术。

(二)放射治疗：作为辅助疗法，放射疗法在肿瘤综合治疗中也起着不可忽略的地位。根据对放射线的敏感度可将肿瘤分为高度敏感、中度敏感，和不敏感三种。但敏感和不敏感是相对的，不是绝对的。为了便于选择放射治疗，可将骨肿瘤分为以下几种情况：

1．适用放射治疗者：骨嗜酸性肉芽肿、骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿等敏感度较高，用常规放射量3—4周，即有显著疗效；多发性骨髓瘤、尤文氏肉瘤、骨巨细胞瘤用两倍于常规放射量5—6周有效。

2．手术后放射治疗：椎体巨细胞瘤手术不彻底者可辅以放射治疗，效果较好。脊索瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤不敏感，一般都作术后补充放疗，且用两倍于常规放射量6—7周，以防复发。

3．姑息性放射治疗；不能手术切除的躯干骨生肉瘤可用放射治疗，以控制其生长。骨转移瘤经放射治疗后也可减少疼痛，有时也能限制其生长。

4．禁用放射治疗者；良性肿瘤中除上述几种适于放射治疗者外，都禁用放射治疗。

放射治疗除可应用深部x线机进行外，钴60所产生的α射线具有穿透力强、皮肤损害轻的特点，应用较为广泛。此外放射性同位素磷32可应用于多发骨髓瘤的治疗，碘131可应用于甲状腺癌骨转移的治疗，金198可应用于胸腔内转移的治疗。

(三)化学治疗：恶性肿瘤的化学治疗在近年有很大发展，成为肿瘤综合治疗的一个重要组成部分。适用化学治疗的骨肿瘤有未分化网状细胞肉瘤、骨原发性网状细胞肉瘤，多发性骨髓瘤及一部分骨转移瘤。

常用的化学治疗药物有烷化剂、抗代谢药、抗菌素、生物碱和激素等。烷化剂中的盐酸氮芥和氧化氮芥对网状细胞肉瘤有效，环磷酰胺对未分化网状细胞肉瘤、网状细胞肉瘤和多发骨髓瘤有效， N—甲酰溶肉瘤素对精原细胞瘤骨转移和原发性骨髓瘤有效，噻替派对卵巢或乳腺癌骨转移有效。抗代谢药物中的5—氟脲嘧啶对肠道癌骨转移有效，乌拉坦对多发骨髓瘤有效。抗菌素中的更生霉素(放线菌素D)和正定霉素(柔红霉素)对网状细胞肉瘤，未分化网状细胞肉瘤和横纹肌肉瘤有效。生物碱中的秋水仙制剂(争光81)对乳癌的骨转移有效。激素类药物中的男性激素可用于乳癌骨转移，女性激素可用于前列腺癌的骨转移，肾上腺皮质激素可用于多发性骨髓瘤和乳癌骨转移。

(四)免疫治疗：随着手术、化疗、放疗治疗方法的进步，恶性骨与软组织肿瘤患者的长期存活率有所提高，但部分患者仍不能免于复发或转移。约60％以上的恶性骨与软组织肿瘤患者在手术时已有微小转移，手术甚至根治性手术也只能解决局部的肿瘤，不能解决全身的转移。研究表明，手术、放疗、化疗能治愈部分肿瘤患者，不是由于杀死了全部肿瘤细胞，而是由于当肿瘤细胞负荷明显降低时，机体的免疫功能恢复，清除了微小残留病灶或明显抑制了残留肿瘤细胞的增殖。这说明机体免疫对肿瘤生长、转化有重要意义。

肿瘤免疫治疗的最大优点是针对肿瘤细胞，即使是自然杀伤细胞等非特异性杀伤细胞对肿瘤细胞的杀伤性仍比正常细胞强，这对免疫功能已受累还需要放、化疗的患者来说，尤为宝贵。但由于肿瘤发生机制尚未完全明了，除少部分肿瘤的易激发机体的免疫反应外，绝大部分较难激发机体的免疫反应，给免疫治疗带来很多困难。经过多年基础与临床实验研究，肿瘤免疫治疗取得了很大进展，呈现出诱人的发展前景。但是由于肿瘤的发生发展过程非常复杂，影响因素多，还有很多问题有待于深入研究解决。

恶性骨肿瘤的治疗目的主要是在挽救患者生命的基础上尽量保住肢体的功能，维持骨与关节的正常结构，也就是尽量将患者的生活质量受到的影响降到最低，由于人工关节假体的发展和放射、化疗、免疫等方法的联合应用为保肢手术提供了重要的条件，选择既能彻底切除肿瘤，又能保留或重建肢体功能的手术已成为骨肿瘤手术治疗的主要发展方向。利用人工假体治疗骨肿瘤是一种主要的保肢手术，充分认识和正确选择人工假体是提高疗效和恢复功能的关键。