眼眶炎性假瘤

      特发性眼眶炎性假瘤是一种常见的眼眶疾病，其诊断是一个排他性诊断，即在除外眼眶的甲状腺相关眼病、感染、肉样瘤病、淋巴瘤、转移癌、Wegener肉芽肿等病变后，病因未明的炎性病变，现多认为是由B和T淋巴细胞介导的自体免疫反应性疾病，是一种自限性疾病[1]。

      眼眶炎性假瘤发病率约占眼眶病的5%～7.6％，居第3位[1,2]。各年龄组均可发病，平均发病年龄是40～50岁，儿童病例约占6％～17％，文献报道最小的发病年龄为3mo[3]。临床表现多样，多为单侧发病，症状主要局限在眶部，儿童可双侧发病，并伴有全身症状，如头痛、发热、呕吐和嗜睡等。炎性假瘤可根据病程、组织学类型或解剖部位分类。按病程可分为急性、亚急性、慢性和复发性4期；按病理可分为淋巴细胞浸润型、硬化型、混合型；按解剖部位分类可分为肌炎型、泪腺炎型、肿块型、弥漫型和视神经炎型。其中除肌炎型女性患病率是男性的2倍外，其余各型无性别差异。炎性假瘤的治疗多从降低免疫反应、减少炎性细胞浸润和消除局部肿块方面入手，包括药物治疗、放射治疗、手术治疗及生物治疗等，现综述如下。

      1临床观察

      由于炎性假瘤有自限性，有自发消退的可能[4]，所以对于无症状的局限性炎性假瘤可以暂不治疗，定期进行随诊观察。有的学者经过临床观察发现，有些经过活检证实为炎性假瘤的患者，未进行任何治疗，但症状一直没有进展，有的甚至自发消退，因而提出一旦经手术或活检证实为炎性假瘤后，不给予任何治疗，只进行临床观察是比较好的治疗方法[5]。

      2药物治疗

      2.1糖皮质激素 糖皮质激素治疗兼有抗炎和免疫抑制作用，一直是治疗炎性假瘤的首选方法，大多数文献的推荐剂量是口服强的松60～100mg/d，对于糖皮质激素抵抗的剂量有的可应用到120mg/d[6]以上，然后逐渐减量，持续数周至数月。当糖皮质激素治疗有效时，患者病情迅速好转，症状在1wk内消失。糖皮质激素对弥漫性非纤维化型和急性肌炎型疗效明显，对孤立的肿块型或纤维硬化型疗效差[4]，炎性假瘤引起的视神经炎对糖皮质激素治疗反应良好[7]。有的学者研究发现，虽然有大多数患者对糖皮质激素治疗有效，但治愈率只有37％，其中有50％的复发率[7]。随着现代医学及药物的发展，一些新的方法和药物也用于临床，现在对于复发或症状明显的炎性假瘤常给予冲击疗法或局部注射糖皮质激素。可用于冲击治疗的糖皮质激素有地塞米松、甲基强的松龙（甲强龙）、强的松龙等，在冲击治疗后给予口服强的松，逐渐减量直至停药[6,8]。用于局部注射的药物有地塞米松、强的松龙、甲强龙、曲安奈德、得宝松等，它主要适用于泪腺炎型和局部肿块型。复发的患者给予糖皮质激素治疗时，药物应该增加到能控制炎症的治疗量，由于病情反复，用药常达数月，加之糖皮质激素治疗的副作用很多，所以有的学者建议应限制在3mo以内[8]。

      2.2免疫抑制剂 对于糖皮质激素治疗和放射治疗不敏感的患者，常给予免疫抑制剂治疗，以减少糖皮质激素的用量和减轻症状。常用的药物有环磷酰胺、喋呤、、硫唑嘌呤长春新碱等，给药途径有静脉输入、口服和球后注射等方法[6]。随着医学的发展，对于旧的药物有了进一步的认识，也有一些新的药物应用于临床。

      近来有的学者经过对甲氨喋呤的疗效观察，提出小剂量甲氨喋呤的耐受性好，副作用少，因而可以替代环磷酰胺作为免疫抑制剂的首选药[9]。有的学者发现可以使腹膜后纤维化的患者病情得到控制，因而提出对于类似患者，例如硬化型炎性假瘤的患者可以应用此种药物来控制病情[10]，这为硬化型炎性假瘤的药物治疗提供了一种新的依据。

      随着新的药物的出现，将使更多药物应用于治疗眼眶炎性假瘤成为可能，最近文献报道的新药有麦考酚酸莫酯 它和硫唑嘌呤作用一样是特异物，主要作用于淋巴细胞产生的鸟苷，因此抑制细胞的生长，已有成功地应用于治疗眼部炎症性病变[11]，但在眼眶炎性假瘤中的作用还有待于更多的临床验证。

      2.3其它药物 应用于治疗炎性假瘤的药物还有非甾体类抗炎药（例布洛芬）、免疫球蛋白等。免疫球蛋白的主要作用是中和体内的自身抗体，抑制淋巴细胞功能，抑制细胞因子生成，已有成功治疗对糖皮质激素和放疗、免疫抑制剂不敏感的肌炎型炎性假瘤的报道[12]，但对于其它类型的炎性假瘤还缺乏临床报道。此类药物价格昂贵，临床使用受到一定限制。

      3放射治疗

      放射治疗是较早用于治疗眼眶炎性假瘤的治疗方法之一，它主要适用于对于糖皮质激素抵抗、不能耐受或治疗后复发的患者。有报道64％～75％的患者疗效良好[4,13]。它对于有急性炎症表现的病例效果良好，对于硬化型的效果较差[4]。放射治疗剂量一般是10～35Gy，常用的剂量是20Gy，分10次在2～3wk内给予。最近，有学者经过对２例眼眶肌炎的患者的治疗和文献回顾性分析，提出用剂量20Gy，分10次给予放疗，虽然在短期内可以控制症状，但是长期疗效并不理想[14]。 我是应届生

      4手术治疗

      手术治疗主要适用于限局性病变。急性期是手术禁忌，因为急性期糖皮质激素治疗效果好，而手术不易找到肿块，不易完全切除病变，且易留下瘢痕，术后可能加重组织纤维化。对糖皮质激素、放射、免疫抑制药物治疗不能控制的局限型硬化型和细胞浸润型的手术效果良好[4,15]，而对弥漫型治疗效果较差，因为病变侵犯了眼眶的重要结构 [1,4]。手术治疗有两个目的，切除局部病变及活检证实病变性质。随着外科技术的发展，现在的手术方法已不局限在单纯开眶手术，据病变解剖部位的不同，可经颅、上颌窦等施行手术[5]。对于视功能丧失、眼球突出明显、导致暴露性角膜炎和顽固性疼痛的患者，可以行全眶内容剜除术或后部眶内容剜除术以解除痛苦[16]。

      5生物治疗

      生物治疗是建立于现代免疫学和分子生物学基础上，使用生物大分子、基因以及其他天然或化学合成药物，通过调节机体自身免疫防御机制达到治疗和预防疾病目的一种全新治疗方式，也就是应用主要作用于机体免疫系统的生物物质治疗疾病。目前应用于治疗眼眶炎性假瘤的为肿瘤坏死因子-α抑制剂。肿瘤坏死因子(TNF)-α由活化的单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞释放，可促进炎症反应。它可与2种受体即1型TNF受体（p55）和2型TNF受体（p75）结合，并在许多类型的细胞上有表达。TNF-α的生物活性可被可溶性TNF受体减弱。TNF-α拮抗剂具有抑制和降低TNF-α和其它致炎细胞因子（如IL-6，粒-巨噬细胞集落刺激因子和IL-8）的作用，也可减少血管内皮生长因子的产生，从而减少血管的生成，抑制炎性假瘤的生长。TNF-α拮抗剂的临床应用为炎性假瘤的治疗提供了一种新的方法。目前应用于临床的此类药物有3种：英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗。英夫利昔单抗1998年最初由美国食品药品管理局被批准用于Crohn病的治疗。它是一种嵌合性IgG1抗TNF-α抗体，含有小鼠抗体的抗原结合区和人抗体的恒定区，可与可溶性和膜结合TNF以高亲和力结合，破坏TNF-α与其受体结合。它也可通过抗体依赖和补体依赖的细胞毒作用杀伤表达TNF-α的细胞。依那西普是一种可溶性TNF受体的融合蛋白，由高亲和力2型TNF受体与人IgG1 Fc段连接而成，可与TNF-α及TNF-β结合，因此可防止二者与各自受体结合。阿达木单抗是一种重组人IgG1单克隆抗体，可与人TNF-α以高亲和力结合，破坏细胞因子与受体结合，溶解表达TNF-α的细胞 。

      Wilson（2004年）采用英夫利昔单抗成功治愈1例难治性炎性假瘤的儿童患者[17]。同年12mo，Garrity等[6]报道治疗1例合并克隆病的眼眶肌炎患者，采用英夫利昔单抗治疗后发现患者眼眶肌炎的症状也得到控制，随后又用此药治疗了6例炎性假瘤患者，除1例复发外其余都病情稳定并成功地戒除了糖皮质激素。最近也有人报道用此类药物中的阿达木单抗治疗肌炎型收到良好疗效[18]。现在临床报道仅限于治疗肌炎型炎性假瘤，药物也只有英夫利昔单抗和阿达木单抗，剂型也只有静脉输入型，而且它昂贵的价格也限制了它的应用。虽然有以上许多不利因素，但它在眼眶炎性假瘤中的应用，给临床眼科医生们治疗这种疾病提供了一个新的选择。炎性假瘤的致病原因还未明确，许多炎性因子可能是导致炎性假瘤发生的原因，对于炎性假瘤的病因的进一步研究，可能提供更多治疗依据，使更多的生物治疗方法应用于治疗炎性假瘤。

      总之，由于对炎性假瘤病因的研究尚不清楚，所以对它的治疗只是对症治疗，一般的治疗是首选糖皮质激素，对复发、不能耐受糖皮质激素治疗或有抵抗的患者依次进行放射治疗、免疫抑制剂或生物治疗等，对于以上治疗无效或视功能丧失的可给予手术治疗。眼眶炎性假瘤是一种自身免疫性疾病，它和风湿学、肿瘤学、器官移植学等学科有密切的联系，这些学科的许多方面可以引用到治疗炎性假瘤上来，随着这些学科的发展和新药物的出现，人们对炎性假瘤本质认识的进一步发展，将会有更多新的药物和方法应用于临床，为炎性假瘤患者解除痛苦。

【参考文献】

1 Henderson J. orbital tumors.New York:Thieme-stratton,1980:513-516

2张虹,宋国祥,何彦津. 3406例眼眶病临床病理分类.中国实用眼科杂志,1998;3(16):172-174

3 Grossniklaus HE, Lass JH, Abramowsky CR, Levine MR. Childhood orbital pseudotumor. Ann Ophthalmol ,1985;17(6):372-377

4 Char DH, Miller T. Orbital pseudotumor. Fine-needle aspiration biopsy and response to therapy. Ophthalmology ,1993;100(11):1702-1710

5 Mahr MA, Salomao DR, Garrity JA. Inflammatory orbital pseudotumor with extension beyond th e orbit. 2004;138(3):396-400

6 Garrity JA, Coleman AW, Matteson EL, Eggenberger ER, Waitzman DM. Treatment of recalcitrant idiopathic orbital inflammation (chronic orbital myositis) with infliximab. Am J Ophtha