中西医结合治疗视盘血管炎

　　视盘血管炎多见于青壮年，一般认为预后良好，视力多能恢复正常。自1993年以来，通过中西医结合方法对16例视盘血管炎病例的系统治疗和观察，我们发现该病预后与临床分型密切相关，现报道如下。

　　1 临床资料与治疗方法

　　1.1 临床资料

　　本组共16例，男7例，女9例，均为单眼患病，左右眼各8例;年龄19~43岁，平均37.8岁;病程最短3 d，最长3个月;住院时间20~92 d，平均44.5 d;其中Ⅰ型(视盘水肿型)7例，Ⅱ型(视网膜静脉阻塞型)9例。16例病人具有以下特点：青壮年，年龄在45岁以下，无高血压、动脉硬化病史，血液流变学检查大致正常。眼底检查：Ⅰ型主要表现为视盘水肿，表面及周围可有点片状出血，黄斑区多不受累。Ⅱ型表现为视盘水肿，弥漫性或散在浅层网膜出血，可见黄斑出血，水肿或星芒状渗出。其中11例经眼底荧光血管造影(FFA)证实，Ⅰ型表现为视盘渗漏，高荧光，出血处为荧光遮敝。Ⅱ型主要表现为阻塞的静脉充盈迟缓或无灌注，晚期见损害区内血管渗漏。部分病例可见毛细血管无灌注区。

　　1.2 治疗方法

　　①病程早期，肝郁化火者，以清热疏肝、凉血散瘀为治疗原则，常用丹栀逍遥散合地黄汤为基本方加减;热毒炽盛者，治以清热解毒、凉血活血，用五味消毒饮合地黄汤加减。水煎服，每日1剂。配合清开灵60 ml静脉点滴，每日1次，10 d 1个疗程，共2~3个疗程。西药给予地塞米松10 mg静脉点滴，每日1次，4~5 d改为泼尼松口服，病情一旦好转即酌情减量，直至停用。部分病例给予球后注射泼尼松龙0.5 ml，每周2次。②病至中后期，肝郁窍闭者，以疏肝解郁、开窍明目为主，用逍遥散或柴胡疏肝散加减;气滞血瘀者，治以行气导滞、活血化瘀，用血府逐瘀汤加减。水煎服，每日1剂。并配合丹参注射液、脉络宁以及普乐林等静脉滴注，每个疗程10~14 d，共2~3个疗程。

　　2 结果

　　Ⅰ型视力改善率为100%，对数视力平均提高0.255±0.135;而Ⅱ型视力改善率仅为44%，对数视力平均下降0.220±0.534。统计学处理有显著性差异(P<0.05)。同时，Ⅰ型视力受累较轻且大多能够恢复到或接近正常，预后较好;Ⅱ型一般视力较差且难以恢复，预后不容乐观。另外，在随访过程中发现，有1例Ⅱ型病人继发黄斑囊样水肿，另1例继发新生血管性青光眼，而Ⅰ型病例中无并发症。

　　3 讨论

　　视盘血管炎属非特异性炎症，临床可分为Ⅰ型(视盘水肿型)和Ⅱ型(视网膜静脉阻塞型)。前者是由筛板前睫状血管非特异性炎症所致。炎症增加了血管渗透性而引起视盘水肿，水肿又可压迫视盘内静脉而导致血流瘀滞;后者则为筛板后或视的中央静脉炎症所诱发。本病多见于青壮年，视力突然下降或眼前首先出现雾视感。一般认为本病预后良好，但从本文所报道的病例来看，预后与分型密切相关。多数Ⅱ型病例预后不佳并可发生严重并发症，对视力形成威胁。另外，部分Ⅱ型病例早期视力保持良好，但随着病程的进展，视力逐渐恶化。本组病例中有2例属于这种情况。

　　分析主要是有些病人尽管早期视网膜出血较多，但黄斑尚未受累。随着病程进展，一旦出血波及黄斑，或由于长期视网膜循环障碍导致黄斑水肿变性，甚至裂孔形成，或发生新生血管性青光眼，视力则会严重受损，甚至失明。因此，对此种病例应对其发展趋势及预后向病人讲明。本病属于祖国医学“暴盲”或“视瞻昏渺”的范畴。病在目系，嗜酒郁怒者尤易患病。目系属筋，由肝所主，内裹血脉，运血以养目;脉为血府，为心所主。郁怒伤肝，日久化火上攻;心火亢盛，内迫营血，易于灼伤血脉。木火相生，合邪上乘目系，致热壅血瘀。血溢脉外则眼内出血，目窍闭塞则发暴盲。治疗上，早期我们常采用清热疏肝，凉血散瘀的方法，选用丹栀逍遥散合地黄汤、五味消毒饮等加减治疗。丹栀逍遥散具有疏肝解郁、清热开窍的作用，是治疗肝郁热壅窍闭的有效方剂。《审视瑶函》在运用本方治疗暴盲时说：“肝主怒，怒则伤气逆，气逆则血亦逆，故血少……肝脏有泻而无补，疏之即所以补也。此方名曰逍遥，亦是疏散之意”。地黄汤原方由、生地黄、牡丹皮和赤芍组成，具有清热解毒，凉血散瘀的作用，为清代名医叶天士所创。此方清热之中兼以养阴，清热宁血而无耗血之虑，凉血兼以散瘀，血止而无留瘀之弊。正如叶天士所说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。因为国家禁用药物，临床多用水牛角代替，用量较大，一般为30~60 g。病在早期，热象较为明显者，可配以五味消毒饮加强清热解毒的作用。气机通畅，热清瘀散，则肝气和，血脉通，目系得养，窍道通利而目视精明。病变后期，以肝郁窍闭、气滞血瘀为主，故用逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤以增强行气化瘀、开窍明目的作用。丹参注射液、普乐林的应用有助于活血化瘀，改善微循环，促进视功能的恢复。针对个体病情差异，我们也选用其他方剂辨证进行治疗。早期全身或局部应用皮质激素能够尽快消除视盘的水肿状态，改善视盘血管的通透性，从而缩短病程。后期应用丹参注射液、脉络宁以及普乐林等能够改善视盘的循环状态，有助于恢复视力和预防远期并发症。