屈光不正的处理原则

       一旦完成视光学的检查，视光师应该列出病人的问题，对每一问题列出处理计划。处理计划不仅仅是治疗计划，还包括进一步检查和病人的教育。一旦视光学处理开始，继续的定期随访检查计划也就开始，并形成一完善的视觉保健系统。

       在不存在双眼视问题时，给屈光不正病人开验光处方是一常规步骤。往往有些病人来医生处检查，只有很小的屈光不正，问题不是给病人样的眼镜，而是是否需要给病人配眼镜？一旦决定配眼镜，医生常常根据客观和主观验光的结果，给病人开处方。然而有时存在有些情况，这样或者那样的原因，完全的球柱镜矫正不能开处方。例如：一病人长期未矫正或欠矫正，长期的屈光不正，医生应该考虑可能不能适应完全的屈光矫正。对另一些原因，欠矫正有时用于屈光参查和弱视病人。

       第二种考虑是眼镜还是隐形眼镜更适合病人？在大多数情况下，隐形眼镜是因为病人提出的要求。而大多数要求戴隐形眼镜的病人是年轻的近视眼病人，他们已经戴眼镜几年了，现在选择隐形眼镜。也存在这样一些情况，与框架眼镜相比，隐形眼镜能够提供特别好的视力。这种情况较多的是圆锥角膜和无晶体眼。

       1.近视眼的处方原则

       大多数人是在学生阶段变成近视眼。当他们入学时只有一小部分近视眼，随着学习时间的延长，近视眼比率增加。一旦一个孩子近视了，典型的发展速度是每年0.25D～0.50D，直到18岁停止。但是，还有一小部分人（医学生，法学生，从事计算机工作）从18岁以后开始近视。

       1）  一般近视眼的处方：

       常见的近视眼主诉是远视力模糊。然而近视的儿童往往没有注意到远视力模糊，常常在视力检查时发现。只要合适度数的眼镜或者隐形眼镜能够给近视眼提供清楚的远视力，通常没有问题。

       2）  控制近视眼的进展处方：

       一些医生认为通过通过联合使用一些处方可以控制近视眼的进展；近视度数欠矫正；视觉训练；渐进多焦点镜片、双焦眼镜、RGP隐形眼镜、OK隐形眼镜等；使用阿托品或者其它药物。

       3)夜间近视眼：

       偶然，一个病人可以没有近视或者一点点近视，主诉夜间视力下降。在这种情况下，0.50D的近视矫正常常解决了病人的问题。但是医生应该注意：夜间视力下降，可能存在视网膜色素变性或者其它感受器的变性，仔细的眼底检查非常必要，去排除这些情况。

       2.  远视眼的处方原则

       人眼屈光状态的分布规律：屈光不正的高峰是在+0.50D左右。如果我们定义屈光不正时0.00D为标准，大多数人是远视眼。在比双眼视存在异常时，是否给远视眼开处方取决于几个因素：年龄、远视度数和病人的主诉。

       因为低度的远视眼（+0.25～+1.00），常常伴有低度的顺规散光，在非睫状肌麻痹验光。眼镜通常比给远视眼低于+1.00D的远视眼，除非度数大于+1.00D，或者病人主诉中提示引起症状。医生应该记住：儿童可能有潜伏性远视，在常规的验光过程中不能发现。即使使用雾视技术。如果医生相信存在潜伏性远视眼，可以使用过渡雾视技术或者睫状肌麻痹验光。如果睫状肌麻痹验光发现远视眼超过+1.00D，如果儿童主诉阅读困难或者学习困难，医生应该考虑开处方。完全几种远视。在大多数情况下，如果指导病人长期戴镜2～3周，儿童很快适应，然后让他们只在近距离工作时戴镜。

       有时病人可能只有+0.50D的远视，但是有相当明显的症状如头痛等，可能是视疲劳的结果。出现这种情况时，应该详细询问病人情况，以排除偏头疼，上额窦感染，肌肉紧张或者高血压等等。在不存在上诉情况下，的诊断计划就是给病人屈光矫正。

       3. 散光病人的处方

       散光总是合并球面屈光不正。当发现病人有散光时，医生必须决定病人的症状是由球面屈光不正还是由散光引起的或者两者？通常，儿童积极的调节活动，容易克服0.50～0.75的欠矫散光。这显然是由于STURM光锥前后移动完成的。然而，一旦年龄增大，降低调幅度，倾向难以代偿0.50D的散光，应该开处方完全矫正散光。一些儿童或者少年，特别那些大量从事近距离工作者，也需要矫正0.50D的散光。在不存在球面屈光不正的情况下，很少开处方给小于0.50D散光的病人。但是如果病人需要远视眼或者近视眼的矫正，即使医生发现0.25D的散光，通常以开进眼镜处方。

       柱镜处方通常主要建立在病人主觉验光柱镜验证基础上。然而，如果在检眼镜验光或者在角膜曲率计测量的结果也列入考虑。通常规则是如果在主觉验光中柱镜度数区别大于0.25D不同于检影验光，应该复查检影验光度数。大拇指法则：永远不开处方在检影验光中没有发现的柱镜。检查者给没有散光病人开散光处方比低度矫正或者不矫正低度散光，容易产生比较大的问题。通过实践，学生很快达到一点：检影验光与主觉验光结果在柱镜度数上不差0.25，在轴向上不差15度。

       4.屈光参差的处方原则

       当刺激调节时，通常认为两眼的调节反应是相等的。因此，如果存在未矫正的屈光参差，不可能两眼同时都有清晰的像。因此，任何屈光参差理论上应该完全矫正。

       在特殊的病例，医生可以踌躇开处方完全矫正一个屈光参差，该病人不可能同时看清楚。应该记住诱导的不等像的情况；如果病人的屈光不正是轴性的，完全的屈光不正可能产生最小的不等像。另一值得考虑的因素是垂直隐斜视量；当病人通过镜片下部分去阅读时，两镜片的屈光度不等时，诱导的垂直隐斜度数是多少。

       当存在高度的屈光参差时病人主观上常常不能接受高度远视眼的完全矫正。例如：检影验光右眼：+0.75DS；左眼+4.00DS；但是主觉验光右眼+0.75DS左眼+2.50DS。在这种情况下，开始根据主觉验光的结果，开处方是一个好主意。接下来在2～3月的随机访问中，可以试行检影验光度数的完全矫正。预期的结果是高度远视眼的视力达到正常。然而如果发现高度远视眼是弱视的，应该考虑遮盖疗法或者其它的视觉训练。

       已经讨论的屈光参差是一眼高度远视的例子。也可能存在一眼矫另一眼更近视。例如：一病人主觉验光右眼是0.00DS：左眼-3.00DS。为什么出现这种情况还不清楚，但是可能是两眼原来都是正视或者轻度远视的，因为某些原因，一眼保持正视眼，另一眼变成近视眼。如果这种情况出现在儿童，完全得屈光校正将恢复双眼视（除非存在弱视和斜视）。但是，如果这种情况出现在老视前期，医生又可能踌躇开眼镜处方。因为病人已经习惯两眼分开使用（正视眼看远，近视眼看近），如果不矫正，该病人永远比需要双焦眼镜或者阅读眼镜。然而，如果该病人从事大量的近距离工作，矫正屈光不正可能是值得提倡的。

       5．老视眼的处方原则

       尽管老视眼的调节近点逐渐移远，但是大多数人是在40岁时踩注意到老视。他们企图阅读药瓶上的小字，吃惊的发现在7～8英尺就看不清楚了。老视眼典型开始在40～45岁。需要的老花镜度数逐渐增加，直到55岁止在这15年中，病人要经常更换眼镜度数。潜伏性远视眼在30岁～40岁变得明显。以前正视眼在40岁以前需要老视眼镜也不是不常见的。然而，病人戴眼镜两年以后，常常会抱怨原来的眼镜已经不再适合近距离了而是适合远距离。在这些病人，虽然发现为早期老视，实际上是潜伏性远视变成显性远视眼。

       对于一个显性老视症状但是还没戴老视眼镜的病人，通过习惯处方测量调节幅度是一个非常有价值的检查，要病人手持阅读视力表，在大约40厘米距离读出1.0视标，然后慢慢移近视力表，直到最小的视标变模糊，而且保持模糊。记录该点为调节近点。如果病人不能在40厘米，不能读出最小视标，移远视力表直到看清最小视标，然后再移近。如果病人主诉我得手臂不够长，该试验是非常有意义的。如果后来验光提示有欠矫的屈光不正，该试验应该在主观验光的基础上重复进行。