间歇性外斜视的手术时机
http://zhuanti.qm120.com 2008-07-14 15:47:52
一、间歇性外斜视的临床特征
1. 外斜视是儿童斜视中较为常见的类型。其中，间歇性外斜视通常 3 岁前发病，但可能直到后期才发现。外斜视的发病过程有一定的规律性，即外斜视开始表现只在疲劳时或生病时，即在融合代偿机制下降时才暴露出外斜视，这类斜视首先在看远处时现显斜视，后来看近处时也出现显斜视，最后变为恒定性外斜视，此时双眼视觉受到了破坏甚至消失。
2. 患儿在阳光下常常闭一只眼，有人称为“畏光现象”，一般说是由于外斜眼的物象受到抑制，如果没有发生抑制患儿将表现出间歇性复视，通常是这只眼受到抑制的同时又是外斜视。 Jampolsky 认为，病人进入明亮的环境，这种明亮的弥散光能够使大量的感受野发生变化，感受野的变化，可能导致 " 半侧视网膜抑制机制 " 的触发，斜视眼的整个视网膜恢复知觉功能，使病人出现复视。病人闭上一只眼，避免更多的视网膜部位受到弥散光线的照射。避免本来抑制的半侧视网膜脱掉抑制，也避免出现复视。
3. 弱视程度较轻，严重的弱视则不多见。与屈光不正的关系不太密切，近视性屈光参差、散光性屈光参差确实可能导致外斜视，其病机理是由于视网膜上的物像清晰度不同，可能出现融合障碍，促使一只眼出现抑制，这种屈光参差可能成为外斜视的病因之一。
二、间歇性外斜视的最佳手术时机
临床上对于准确把握间歇性外斜视的手术时机是极为重要的。如果过早的积极手术可能由于眼位的过矫导致继发性内斜视，使得原有的看近立体视觉受到破坏，并且给家长和孩子的心理带来影响，会给再次手术带来诸多的困难。如果消极等待由间歇性转变为恒定性外斜视或者交替性外斜视时，双眼视觉已经受到严重的损害，直接影响手术疗效和双眼视觉功能的恢复。
多数外斜视的病情有逐渐发展不断加重的趋势；但是有部分病人观察多年都没有变化；还有 <10% 的病人会逐渐改善，无须手术矫正。因此在外斜视发展过程中，只有了解这些特点，才能确定哪些病人不需要手术矫正，哪些病人需要安排手术，在什么时间是最佳的手术时机。 von Noorden 观察了一组间歇性外斜视病人，由于不同的原因，他们没有做斜视矫正手术，随访 5-10 年。前面所述的症状有一个或一个以上加重的 75 ％，无变化的 9 ％，有改善无须治疗的 16 ％。间歇性外斜视病人在随访期间，应该密切观察病情的变化，特别是那些恒定性斜 视出现时间不到一半的病人，更应该注意观察病情变化，要掌握好手术时机。
要注意对病程有影响的因素，有以下几点：
1.随着年龄增长集合功能下降、调节力降低、单眼抑制出现、眼眶与眶轴也随着年龄的增长逐渐分开。
2.在斜视发展过程中，病人可能表现出不同的形式，比如看近斜视度增加，或看远斜视度增加（比前者少一些）；隐斜视变为间歇性的，或恒定性的；出现抑制现象。
外斜视手术操作本身并不复杂，关键是如何把握矫正的度数，做到适度！
三、间歇性外斜视的手术目的和目标
手术目的是尽量矫正眼位，而且期望远期能够保持双眼正位。
目前许多眼科学家都主张，对于儿童的间歇性外斜视手术，术后近期内保持一种内隐斜或者小角度内斜视状态是一种较为理想的眼位，具有稳定功能治愈的作用。有作者认为，手术后的复视能够提供一种特殊的刺激，能够促进融合功能的恢复，这样融合性集合或者融合性分开功能得到恢复之后，对将来眼位的稳定、双眼单视的恢复都具有重要的意义。但是在幼年时期，视觉发育尚未成熟，外斜视过矫形成小角度内斜视，也可能影响双眼视觉的发育，所以过矫的度数太大，还要面临再次手术矫正继发性内斜视的问题。对于一般提倡不宜过矫，残余外斜视应该保持在 10 三棱镜度或外隐斜状态。
四、间歇性外斜视的手术指征
这是每一位眼科大夫在手术前必须考虑的问题。多数间歇性外斜视病人需要及早手术矫正眼位，特别是幼儿如果外斜视角大、频率明显增加，就应该手术治疗。主要参考的三项指标是：
1.外斜视的频率很高，眼位不能控制
间歇性外斜视病人的融合功能能够控制眼位，常常处于外隐斜状态。显斜视是否能够得到控制，不仅取决于斜视角的大小或戴镜矫正的程度，还要考虑到病人的全身情况也能影响检查结果。所以，外斜视病人斜视角的检查应该在一天之内不同时间进行，反复检查，最后综合分析检查结果。
2.斜视角大于 20 三棱镜度就是间歇性外斜视手术的起点
如果发病时间很短，斜视角极为不稳定或偶发外斜视的患儿不宜急于施行手术，如果病人的斜视角稳定、双眼能够自由交替注视，说明双眼视觉功能已经受到损害，应该尽快手术矫正眼位。
3.病人的年龄
在出生时或出生后不久发现恒定性外斜视，没有间歇性阶段，应该尽早手术矫正。 2 岁以上儿童或者患有大角度恒定性外斜视，明确诊断之后也应该尽快手术矫正。