新生血管性青光眼患者手术的护理

　　新生血管性青光眼又称顽固性青光眼目前尚无特效药治疗。行常规滤过手术，成功率只有11%～52%，晚期患者成功率更低，部分以眼球摘除而告终。近来各种新术式层出不穷，治愈率不尽相同。自Fernandez等提出前部视网膜冷凝联合显微小梁切除术治疗新生血管性青光眼以来，我院秦梅等在此基础上作了改进并报告了全视网膜冷凝术联合显微小梁切除、自体巩膜条引流术可使90.63%眼压恢复正常，为探讨护理在该术前术后的关键作用,推测加强护理的特定时期,总结护理经验，特作如下实验研究。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　新生血管性青光眼共21例(22只眼)，男12例，女9例，其中继发于糖尿病性视网膜病变9例(10只眼)；继发于视网膜中央静脉栓塞8例；继发于coat s病、Eale s病各1例；继发于视网膜静脉周围炎2例。其中3例曾作白内障囊外摘除术，1例植入人工晶体。术前眼压：3.73～10.90kPa(1Ka=7.5mmhg)，平均6.18±2.22kPa，视力光感以上13只眼，9只眼无光感。术前后虹膜新生血管参考Tanber提出的方法计录。

　　1.2 手术方法

　　通过房角检查，选择虹膜新生血管较少象限作为手术入路，先作双层巩膜瓣，后全视网膜冷凝、显微小梁切除、巩膜条反折入前房引流同期进行；术中联合应用丝裂霉素浸泡巩膜瓣。

　　1.3 术后处理

　　术眼滴用3%洁霉素、0.05%地塞米松眼液4次/日，全身应用止血剂，口服醋氮酰胺一周。

　　1.4 观察指标

　　术后1天、1周及末次随访的眼压和术后1周、末次随访的新生血管变化情况。

　　2 结 果

　　2.1 眼压变化

　　术前平均6.18kPa术后第1天出现反应性眼压增高，平均5.58±2.33kPa；术后1周眼压降为4.58±2.26kPa,与术前眼压值相比，经Dunnett-t检验,术后1周眼压值在α=0.05水平上差异有统计学意义,95%的置信区间CI(μ3-μ1)=0.44～2.76;术后1天眼压差异无统计学意义，CI(μ2-μ1)=-0.56～1.76。

　　末次随访时眼压评定标准(随访时间11.28±3.43月)：①满意：0.8kPa<眼压<2.8kPa,且不用抗青光眼药。②较好：0.8kPa<眼压<2.8kPa，用抗青光眼药。③不满意：眼压>2.8kPa，用抗青光眼药；或眼压<0.8kPa。末次随访81.8%(18/22)眼压满意；联合抗青光眼药的应用，90.9%(20/22)眼压较好。

　　2.2 虹膜新生血管变化

　　术后1周40.9%(9/22)虹膜新生血管消退，末次随访86.4%(19/22)虹膜新生血管消退，差异有统计学意义。(χ2=7.96;P<0.01)。

　　2.3 术后并发症

　　均发生于术后1周，1周后缓解。包括短暂性前房出血(术中术后各1例)；术后早期术眼胀痛伴角膜上皮脱落3例(2例出现角膜大泡，加用降眼压药后缓解)；术后浅前房3例(前房注气后缓解)；1例末次随访时眼球萎缩。

　　2.4 视力

　　除1例管状视野者视力丧失外,12例术前光感以上视力者末次随访时均能保持原有视力。

　　3 讨 论

　　目前一般认为，新生血管性青光眼主要由于局部缺氧的视网膜，尚未达到无氧状态而萎缩死亡时，生成一种新生血管生长因子，刺激了眼前段虹膜睫状体新生血管的形成，随着血管的收缩，纤维化、房角广泛变性、粘连，导致了该病的发生。因此，对于新生血管性青光眼的治疗，必须既终止其病理发展，又使房水引流通畅。

　　由于眼部新生血管的形成是动力学过程，最初需要有刺激而产生，此后仍需继续刺激才能维持，否则就会退化，因此，终止这种刺激是治疗的重要环节。鉴于冷凝与光凝一样，都可破坏耗氧量高的视细胞，终止新生血管生长因子的形成，临床上越来越倾向于利用视网膜冷凝来控制新生血管的生长，终止其病理发展。

　　对新生血管性青光眼行常规显微小梁切除，虽可促进房水的引流通畅，但术后常因滤过泡区结膜及筋膜下成纤维细胞增殖和胶原产生而失败；而对于房水引流物的应用，虽在一定程度上取得了满意的进展，但由异物反应引起的滤过道瘢痕增殖，仍限制了其治愈率的进一步提高，基于这些经验，我们在显微小梁切除术的基础上设计了以自身巩膜组织替代人工引流物嵌顿于小梁切口处，即起到了引流物的作用，又预防了异物反应的发生。本手术的特点是综合考虑到以上各因素，进行多手术联合进行。在本手术中,新生血管是否萎缩是决定手术成功的关键.本实验中术后末次随访86.4%(19/22)虹膜新生血管消退,联合抗青光眼药的应用，90.9%(20/22)眼压降至正常。而术后1周仅40.9%(9/22)虹膜新生血管消退,差异有统计学意义。(χ2=7.96;P<0.01)。由此可见眼压的回落是一个渐进的过程,远期疗效显著，全视网膜冷凝联合显微小梁切除、自体巩膜条引流术是治疗新生血管性青光眼的较理想术式。

　　通过本研究可见，直至术后1周时，患者眼压才明显下降，与术前相比，差异有统计学意义。因此，该术后1周内眼压仍处于轻度反应性偏高状态，对此期的眼压波动应引起足够的重视，因为众多的术后并发症均好发于此期，鉴于此，我们认为术前后应加强如下措施：①术前心理护理：术前做好患者及家属的解释工作，使他们了解到该病的治疗愈合过程，强调术后1周内可能出现的并发症及眼部不适，解除患者未来不必要的惊慌和疑虑，向其解释术前使用降眼压药的必要性(可避免高眼压状态下手术引起暴发性前房、玻璃体腔出血和脉络膜脱离的危险)，以利于协调医护人员的治疗工作。②术前房角检查：应协助专科医师做好房角检查，明确虹膜面新生血管的分布范围，以便于选择新生血管分布较少的象限部位作为入眼手术部位；同时可作为术后随访虹膜面新生血管变化的对照。③术前用药：由于高眼压下手术可引起以上众多并发症，因此，术前加强降眼压治疗，尽最大可能降低眼压同时联合应用止血剂，是利于手术中操作，避免术中新生血管大出血，提高治愈率的关键所在。本组仅2例出现前房出血。④术后护理：加强术后1周内眼压的密切观察，注意观察眼压的波动，观察角膜的变化，若出现一过性眼压升高，应加用甘露醇等降眼压药对症处理，否则易引起角膜大泡，浅前房，前房出血等并发症。本组术后1周内就出现2例前房出血，2例角膜大泡，3例浅前房。经加强降眼压药和对症处理后均能恢复正常。由于视网膜冷凝范围广泛，术后有眼球萎缩的可能，应加强随访，作好心理准备。本组有1例术后出现眼球萎缩。