高度近视眼视功能研究进展

      高度近视眼又称病理性、进行性、变性近视眼等。既往报告其发病率约为2%，现有逐年增加趋势。在日本发病率为2.16%，高居视觉障碍的首位，美国则为3.2%（-5.01~-10.00D），0.2%在-10.00D以上。我国近视总数已超过3亿，病理性的约为1%。因其眼底可有脉络膜、色素上皮萎缩，黄斑区漆裂纹样病变、Fuchs斑、出血、新生血管，可并发白内障、青光眼、视网膜脱离等，使视功能明显受损，因此早在1949年Duke-Elder就明确提出需将高度近视区别于单纯近视来研究，其诊断应主要依靠眼底镜而非检影镜。近年随光电诊断技术的迅速发展，从视功能角度阐明其病变规律及发生发展机制成为一个新的探讨热点，现概述如下。

      1、 视力

      高度近视眼远视力降低，近视力可正常，在一定范围内，视力降低程度与屈光度、眼轴有关，屈光度越高，视力越差，且明显受眼底病变影响。有研究发现在矫正力≥1.0的近视眼中，轻度近视眼占99.7%，中度近视眼占98.9%，>-6D的近视眼占57.6%，而近视为-12.25~-20.00D者，矫正视力均<1.0，其中<0.5者占62.96%。表明高度近视黄斑中心凹有不同程度的敏感度降低。关征实认为矫正视力主要取决于眼底病变的类型与程度，弥漫性病变矫正视力多<0.7，晚期可降至0.5左右，斑块状病变则因黄斑区脉络膜变性、视细胞层受损，视力矫正多不及0.5，且与视网膜成像情况、中心暗点及并发症有关。

      2、视野

      高度近视眼视野生理盲点可见扩大，周边视野早期也可异常，但临床上常被忽略。既往发现眼轴超过30mm者，视野异常主要表现为周边缩小，早期多见于颞侧，亦可见局部缩小，环形、中心或旁中心暗点，个别甚可呈管状。Huang发现豹纹状眼底的视野即有改变，屈光度、眼轴长与视野丧失明显正相关；年龄、性别则与视野无明显相关；随访观察，视野进行性受损，尤其在颞上象限及11º~20º环形区域，其最早期的病变可能开始于近视盘的颞下方。有学者分析静态中心视野，发现生理盲点扩大与眼底视神经斜入、近视弧、牵引弧及视盘周围脉络膜、视网膜萎缩等病变相吻合；64%有中心及旁中心暗点，说明黄斑病变对视功能影响较大；另有发现中心视野损害与患者屈光度、年龄及眼底病变有关，形态、程度各异，与眼底病变形态不完全对应，提示高度近视眼有神经纤维束型的视野损害。值得注意的是，这些研究均发现其视野改变早于眼底镜下改变。

      3、光敏感度及暗适应

      高度近视眼光敏感度下降，与眼轴、屈光度有关，能较敏感地反映黄斑功能。Martin发现在中心30º范围内，平均分辨阈值有增加，与近视程度显著相关。Rudnicka等发现仅有近视弧及豹纹状眼底改变的近视者，随屈光度、眼轴、近视弧面积的增加，光敏感性降低越明显，多见于眼轴>26mm、屈光度>5D者。另有研究≥6.0D者黄斑部光敏感度明显降低，矫正视力正常时即出现，尤以>-15.0D眼光觉障碍严重，与眼轴长度明显负相关。说明光敏感度较矫正视力敏感，其降低多由于眼轴延长使巩膜伸展扩张导致眼内循环障碍所致，在一定程度上能反映眼轴长度。大多学者认为近视眼有暗适应障碍，姚克发现-8.25D以上或眼轴26mm以上暗适应敏感度均降低，a曲敏感度降低，认为：（1）-8.25D近视眼的杆体和锥体暗适应功能均明显下降，屈光度越高，功能越差；（2）眼轴<26mm的近视眼杆体暗适应功能不受影响，>26mm则功能下降，眼轴越长，功能愈差；（3）近视眼眼底变化越明显，杆体暗适应敏感度越低。

      4、色觉

      早先有报告约70%近视眼有黄-蓝色觉异常，黄斑及其周围脉络膜、视网膜有病变时，红色觉亦可异常，这种色觉障碍均为后天性。异常程度与屈光度呈正相关，明显受眼底后极部病变的影响，也可能与晶状体改变有关。Mantyjarvi等对无退行性眼底改变的高度近视患者同时用Nagel色觉镜、假同（色盲图）、FM-100色彩试验及712-色觉镜检查发现，仅在FM-100试验中发现蓝色觉错误分较高，认为系由于眼轴延长、眼球后极部伸展导致视网膜光感受器的细微损害所致。Kawabata等用蓝-黄色对比视野检测发现随屈光度的增加，光敏感性显著降低，能更灵敏地发现近视眼的早期视功能改变。

      5、对比敏感度

      对比敏感度（contrast sensitivity function，CSF）是一种形觉检查法，反映视觉系统对外界物体空间频率的分辨能力，其高频区敏感度代表黄斑区功能，低频区敏感度代表周边视网膜功能。Collins等对矫正视力正常者（>-7.0D）检测发现，CSF下降，尤其高频段，即黄斑受损，有空间频率分辨力的丧失。黄小瑛等发现非黄斑病变组CSF的高频段下降，而黄斑病变组全频段明显下降，受损规律由高向中、低频扩展，矫正视力在1.0时已出现高频端异常，认为高度近视首先影响黄斑部，随发展逐步到达周边部。Risse等发现屈光度≥8D，眼轴≥26mm，视力≥0.1的近视有全频范围下降，高频端显著，随近视程度、眼轴长增加而愈明显，但非正相关，眼镜对光线的折射对结果有一定影响。高度近视眼的CSF曲线较正常人的CSF曲线低，降低的程度与屈光度的增加、矫正视力的下降直接相关，表明与光学系统及视网膜神经系统有关。

      6、视觉电生理

      视觉电生理是一种客观的检查方法，可反映视功能状况，推测发病机制。早先以视网膜电流图（ERG）研究为主，有记载Karpe最先报道近视眼b波下降，后来的研究证实了这一点，但对于a波则有争议。目前逐渐扩展到眼电图（EOG），视诱发电位（VEP），局部、多焦视网膜电流图及联合应用研究。

      Blach等发现高度近视眼ERG-b波降低，a波可深大、下降，甚至消失，a、b波呈正相关。EOG比值与ERG-a、b波无直接相关，随眼底变性程度加深，比值进一步下降，与屈光度无关；暗适应异常者，EOG比值也下降，说明脉络膜及其血循环、色素上皮、光感受器早期都可发生病理性改变，不同患者病变部位、层次不同。有研究联合ERG、EOG，发现眼底尚未出现变化时，检测即有异常，二者各项指标间无明显相关，说明高度近视眼功能损害早于眼底的改变，表现为多层次、多部位性。Tokoro等则发现EOG比值、ERG-b波振幅与眼轴长度呈负相关，小波幅ERG-b波于眼底改变早期出现，推测早期病变可能在视网膜色素上皮和视细胞层。

      Ishikawa等研究黄斑局部ERG，豹纹状眼底者（矫正视力在0.8或以上），a、b波振幅降低，潜伏期正常；后极部葡萄肿者，则不仅a、b波、OPS振幅下降，且潜伏期均延长，推测早期病理改变为视锥细胞数量减少。

      Kawabata等分析多焦ERG，随屈光度啬，振幅降低，峰时延长，提示近视眼最先是视锥功能的丧失，眼底没有明显改变时即可出现；中、高度近视眼，短波敏感性视锥细胞反应的改变先于眼底镜下所见，与屈光度及眼轴长明显负相关，仅有豹纹状眼底改变时，明适应ERG-b波及b/a波比值明显下降，说明随屈光度的增加，视网膜内层的改变较光感受器更明显，b波下降部分是由于眼轴增长影响电位传导，但最主要是视锥细胞功能的丧失。

      高度近视眼VEP振幅有所下降，潜伏期延长，尚缺乏系统的研究。

      7、小结

      高度近视眼因其特殊眼底病变及对视功能的严重危害而日益引起广泛关注，随着先进技术的引进，从视功能角度阐明其眼底病变的规律，探索发病机制成为可能，心理物理学与客观性检查从不同角度显示了优越性，但其眼底病变复杂，凭一、二项检查尚不足以说明病变特点，需多项应用，并结合形态学方面的检测如视网膜荧光造影、脉络膜吲哚靛氰绿造影、B超等综合分析，以期为临床诊断、早期治疗、评估预后提供切实依据。