瞳孔及泪膜对波前像差的影响

　  近年的研究发现，角膜屈光手术虽然可使患者视力提高，但也出现一些视觉质量异常的问题，如眩光、夜间视力下降等。其主要原因为屈光手术使眼的像差增加，并与激光切削深度和切削区的大小有关。

　　人们早就认识到，正常人眼并非完美的屈光系统，存在着一定程度的像差，从而降低了视网膜成像质量，限制视觉敏感度。除球镜和柱镜可用框架眼镜、接触镜和屈光手术矫正外，对于彗差和球差等高阶像差，既无准确的检测方法，更无有效的矫正措施。

　　1962年，Smirnov首次提出眼的高阶像差特征，并指出可通过个体化的透镜矫正人眼像差。1994年Liang等首次报道用Hartmann-Shack波前感受器测量人眼屈光系统整体像差，随后，出现了波前像差引导的个体化切削手术矫正眼高阶像差，并取得了可喜的结果，波前像差的减少使视觉敏感度显著增加，部分患者术后出现了2.0的超常视力。

　　波前像差引导的个体化切削手术的必备条件是小光斑飞点扫描、眼球主动系统及准确的像差测量。像差的检测可受多种因素的影响。我们的研究发现，在正常瞳孔大小（4mm）时，眼高阶像差的平均值接近于零，当瞳孔增大至7mm时，各级高阶像差和总的高阶像差均增加，尤其是垂直彗差(C7，C17)和球差（C12），散瞳后比散瞳前明显增加，其中球差（C12）差异有非常显著性（P=0.004）。这是因为当光线通过透镜时，由于周边部的屈光力量比中央部强，周边部的光比中央部形成焦点早，形成球差。在正常瞳孔大小时，周边部的光线大部分被虹膜遮挡，所以球差不明显，加之，晶状体中央部密度和弯曲度均较大，角膜周边部较平，均可使球差减少。当瞳孔散大时，进入眼内的光线增加，而使球差增加。

　　近年来对泪膜的研究发现，当泪膜不稳定或眼干时，患者除了有异物感、烧灼感、眼痒等症状外，还可出现视物模糊及视力波动。这与干眼症患者泪膜不稳定、角膜表面呈不规则性改变，角膜表面规则性指数（surface regularity index， SRI）及表面不对称指数（Surface asymmetry index， SAI）明显升高有关。

　　研究结果显示，用表面麻醉药破坏泪膜后各级高阶像差均值都增加，RMS3-6及RMSh增加1.46、1.60、1.63、1.58和1.52倍，RMS4差异有显著性（P=0.013），RMS6及RMSh差异有非常显著性（P=0.001，0.004）。Thibos等也发现干眼症患者在瞳孔中等大小时像差增加。因此，我们认为泪膜的破坏所导致的角膜表面不规则性改变是高阶像差增加的原因。提示我们在行波前像差检查时应在瞬目后形成良好泪膜的情况下完成，对泪膜异常者检查前可使用人工泪液改善泪膜以期获得准确可靠的像差结果；同时，泪膜破坏后像差的改变提示波前像差可能作为估计干眼症患者视力质量的指标或作为治疗干眼症疗效的一个指标。

　　在检测波前像差中，我们发现Zernike系数个体差异较大，超高度近视患者很难进行准确测量，这些问题有待于今后研究解决。