左胆脂瘤型中耳乳突炎

　　患者，许某某，男性，49岁，以“左乳突根治术后5年，左枕颞部疼痛，溢脓4年”为主诉入院。5年前，患者因“左胆脂瘤型中耳乳突炎”于外院行2次乳突根治术。术后左耳仍反复流脓，且并左耳后肿痛先后2次住我院我科，拟“1、左耳胆脂瘤术后并腔外胆脂瘤，2、颞枕骨骨髓炎伴死骨形成”。和神经外科共同配合，行“左乳突扩大根治及左枕颞骨骨髓炎清理术”。但术后近3年来，患者常感左颞枕部疼痛，乳突部皮肤遗有瘘口，且时有溢脓，无呕吐，视物模糊，无口角歪斜，声嘶等。近半年来，左耳后疼痛加剧，溢脓量增多，且时有死骨排出。曾诊于北京、山西等医院，颅脑MRI及CT示颅脑正常，头颅正侧位及切线位CR示颞、枕骨骨髓炎，再诊我院。入院查体：生命征正常，神志清楚，心肺腹部无异常，病理征未引出，专科情况：左乳突部皮肤有2个瘘口，瘘口处有脓性分泌物及碎片状死骨，左耳乳突腔见大量脓性分泌物。经充分术前准备，和神经外科合作于是1999.7.2在全麻下行“左颞、顶、枕骨部分切除术，术中见左顶骨、颞骨、枕骨部分坏死，死骨范围约7×10cm2大小。距死骨及骨髓炎周边0.5cm处清除死骨及病变骨质。乳突尖及面神经嵴深面病变骨质予刮除，因术前考虑岩骨正常故未予特殊处理。术后采用头孢二代抗生素(新福欣)及悉复欢，替硝唑等抗炎处理。术后3天，左侧耳后切口仍积脓，敞开切口发现脓液源于乳突尖及面神经嵴深面。且患者诉枕部疼痛，转头受限。枢椎至颅底CT检查发现左侧枕髁及枕骨大孔左侧部骨质吸收破坏；且累及舌下神经管等。”

　　我们认为目前患者有以下几个问题：

　　1、患者已经接受过多次手术，未能解决骨髓炎问题。而且该病变部位深在，如采用手术方法，死骨及病变骨质是否可以彻底清除；不手术，如何解决患者的疾苦？

　　2、如果手术，枕髁及邻近骨质清除后，头颅以何支架？

　　3、如手术致枕骨大孔扩大后，对延髓等邻近器官有何影响？

　　4、如手术致枕骨大孔扩大后，是否会发生枕骨大孔疝？

　　福建医科大学附一院耳鼻咽喉科

　　1997年7月27日

　　专家意见单

　　会诊时间：99年7月29日16时

　　病人姓名：许某某  性别：男  年龄：49岁

　　病人来源：福建医大一院

　　会诊意见：

　　一、病灶清除不够彻底，是迄今不愈的主要原因。

　　二、枕骨髁(左)已破坏，应清除。

　　三、枕骨髁切除波必然影响颅颈部稳定性，应作颅骨牵引或佩带Halo Vest。目前作内固定不合适。

　　四、枕大孔波缘切除不会影响延髓，也不会引起枕大孔疝。

　　五、要警惕发生硬膜内、脑内感染的可能。

　　专家：周定标　　   所在医院：解放军总医院神经外科

　　专家意见单

　　会诊时间：99年7月29日16时

　　病人姓名：许某某  性别：男  年龄：49岁

　　病人来源：福建医大一院

　　会诊意见：

　　病变起源于颞骨胆脂瘤，感染引流不畅继发颞骨及松，项骨髓炎，耳 功能已消失， 神经功能存在，多次手术有碍于而神经损伤之虞，使病灶清除不彻底与病变迁  ，并渐扩展有关。建议再次手术，务必清除病变，术大引流。