寄生虫感染与乳房疾患

    32.寄生虫感染与疾患

    32.1 的一般结构与功能

    为哺乳动物特有的结构。人的，男性不发达，女性于青春期开始发育长大，位于胸前部，胸大肌前胸筋膜的表面。成年女性呈半球形，中央有一，其顶端有输乳管开口。周围色素较多的皮肤区为乳晕，生有许多小隆起为乳晕腺。由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。纤维组织包绕隔嵌乳腺之间形成15—20个乳腺叶，每个腺叶有一输乳管，开口于。以为中心，乳腺叶和输乳管呈放射状排列。乳腺周围的纤维组织发出纤维束，连于胸筋膜上，在上部的纤维束更为发达，称悬韧带，起固定作用。的淋巴管极为丰富，起始于腺泡周围的毛细淋巴间隙及乳腺导管管壁内。淋巴由腺泡沿各级乳管达乳晕下，形成淋巴管丛，然后向四周引流。引流途径有4条：①外侧部的淋巴管注入腋淋巴结群的胸肌淋巴结，是淋巴引流的主要途径；②上部的淋巴管穿经胸大肌，向上注入腋淋巴结群的腋尖淋巴结；③内侧部的淋巴管注入胸管旁淋巴结；④内下部的淋巴管注入膈上淋巴结。

    的动脉主要来自胸廓内动脉的穿支，胸肩峰动脉的胸支和胸外侧动脉分支以及肋间动脉穿通支。的静脉分浅静脉和深静脉两部分，浅静脉在皮下，结成静脉网在乳晕部围绕成吻合环。深静脉分成三组，分别注入无名静脉、腋静脉和肋间静脉，然后入胸廓内静脉、奇静脉、并流经肺血管网。

    未孕女性乳腺为静止期乳腺，腺体不发达，而脂肪和结缔组织丰富。月经前，结缔组织充血，水肿，腺泡腔变得明显，含少量分泌物，乳腺稍肿大；妊娠期为活动期乳腺，在雌激素和孕激素作用下，导管和腺泡增生，小叶内腺泡密集，腺泡腔扩大，而结缔组织和脂肪相应减少。妊娠后期和授乳期乳腺更为发达，在催乳素作用下分泌乳汁。

    32.2 寄生虫感染所致的疾病

    部位受寄生虫侵害而致病的种类很多，以丝虫感染为最多见，除此之外囊虫病、裂头蚴病、包虫病、肺吸虫病和血吸虫病以及其他丝虫病，如盘尾丝虫、犬恶丝虫，罗阿丝虫等感染，分别述之如下：

    32.2.1 丝虫性肉芽肿

    此种疾病在班氏丝虫病流行区甚为多见，过去可以说绝大多数均因误诊为乳腺 癌等其他病行切除术或活组织检查病理切片中所确诊，迄今已报道约400例，但几乎没有“术前”确诊的资料。如王德生等(1990)分析42例丝虫肉芽肿术前诊断为良性肿瘤26例，乳腺癌10例，乳腺增生及慢性炎症5例；田志龙等(1995)报道12例丝虫病，术前诊断为乳腺癌4例，乳腺纤维瘤6例，乳腺小叶增生2例；术后诊断均为丝虫性肉芽肿。用海群生和左旋咪唑治疗，疗效满意，随访(10例)1一6年无何症状。甚至疑似是旋毛虫囊包(Sahu等，1997)。鉴于此，印湖莲和沈一平(1994)，沈一平等(1996)对一个班氏丝虫病流行县的5974名育龄妇女作了专项调查，初查们诊发现120例肿块者经综合诊断73例中确证59例有肿块，用细针吸检法查出15例有嗜酸性细胞浸润，查见其中1例丝虫成虫残段和2例有微丝蚴，此15例循环抗原阳性率达93％；其余44例吸检法阴性者的循环抗原阳性率为56．8％。由此推算出该地区育龄妇女肿块发生率为1．62%(97／5974)，丝虫性肉芽肿发生率为0．42%(25／5974)。以该县育龄妇女14万人计，则一个县的丝虫性肉芽肿将可达数百例之多。若能采取主动诊疗措施，将可使之免除误诊和手术之苦。丝虫性肉芽肿好发部位以的外上方和上方为主，据我们统计约占60%的肿块在的这些部位查到，这与的淋巴管的分布和回流有关。丝虫性肉芽肿131例组织病理研究(Chen和Xie1981)除见虫体(成虫和微丝蚴)切面外，在局部淋巴管内及其周围有大量嗜酸性细胞浸润，并见异物巨细胞。Kapila和Verma(1996)用细针吸检物4714例中检出9例班氏丝虫病，其中3例检得孕卵雌虫，4例见微丝蚴，另2例见高度的嗜酸性细胞浸润而确诊。国外丝虫病的病例报道也十分常见，大多用细针吸检而确诊(Bapat和Pandit，1992；Sen Gupta等，1992；Sodhani等，1993；Kapila等，1994；Halperin等，1995；Chondhury 1995)。

    32.2.2 恶丝虫病

    人体恶丝虫病(dirofilariasis of the breast)迄今已报道近30例。在欧洲已有若于国家报道，以意大利为多见，在法国东南部地中海沿岸地区居民中已有多篇报道。在法国共发现29例人体恶丝虫病中有一例为恶丝虫病，该例为45岁法国妇女左乳下外侧有一0．5cm皮下结节，无痛无痒可活动，切除此结节并作病理切片镜检，在有炎症输乳管中见虫体切面，周围有肉芽肿性炎症细胞浸润，包括嗜酸粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，虫体最大直径为520um，皮层厚12um，见侧索，鉴定为一条匐行恶丝虫(Dirofilaria repens)未孕雌虫(Jean-Michal等，1980)。在英国也报道一例恶丝虫病(Ashbord等，1989)为一51岁妇女，在沐浴时发现一肿块，圆形，1cm左右，经切除作活组织检查，为一纤维／脂肪组织l.4cm不规则结节，在石蜡切片中见纤维性囊，有淋巴细胞，浆细胞，组织细胞和巨噬细胞浸润；在中心坏死部见3—4个虫体切面，直径约570um，有角皮层和发达肌肉，皮下层薄，见肠管和子宫，内有发育中的微丝蚴，亦鉴定为匐行恶丝虫D．repens)。Mac Dougall等(1992)报道一例皮下恶丝虫病。为疼痛的结节，作切除和活检，以排除早期癌症，组织学检查发现为一匐行恶丝虫雌性成虫。该种恶丝虫是在欧洲、非洲、亚洲的犬猫中十分常见的线虫。该病例为希腊籍，在8个月前曾在本国和意大利旅行。同年，Pampiglione等亦报道一例53岁妇女左下部皮下恶丝虫病。该病例于16年前曾患甲状腺状癌，临床上怀 疑转移而行手术，组织学检查发现肉芽肿结节内匐行恶丝虫雌虫，其子宫内有微丝蚴。日本也报道一例恶丝虫感染(Mimori等，1986)，也是经切除此结节，组织学检查在结节中心部见雌虫切面。根据形态特征认为是犬恶丝虫(D．immitis)。此为日本报道的第二例犬恶丝虫病。恶丝虫病在X线摄像上易误诊为癌症。Frouge等(1992)报道一例83岁老妪左乳肿块经组织学检查确诊为典型的髓样癌；而右上外侧经X线摄像见一大而密集的微细钙化灶。此种微细钙化形状、大小和密度不一，有的呈线状，提示位于管腔内。组织学检查见厚而多层角皮和皮嵴，内部结构有肠管和生殖器官，符合匐行恶丝虫的特征。

    32.2.3 罗阿丝虫(Loa loa)感染

    在刚果有5例妇女由丝虫(推想是罗阿丝虫)引起的钙化灶。在怀疑是恶性肿瘤(4例)，良性瘤(1例)作X摄片而发现。根据病人的居住地，有结膜下丝虫移行史(2例)，双侧性寄生以及X线所见提示为罗阿丝虫所致(Carme等，1990)。早在1947年Johnstone在“罗阿丝虫病”一文中已提到在平片上所见的罗阿丝虫病。Britton等(1992)用造影法描述了一例罗阿丝虫病，为29岁妇女，右乳外上方有一痛性肿块。在可疑病灶处有匐行状钙化灶，既不像典型良性或恶性的钙化，经活组织检查证实有罗阿丝虫存在，伴巨细胞肉芽肿反应。诊断依据：①到过流行区(如有西非旅游史)，②血中见未成熟虫体或微丝蚴，③嗜酸性粒细胞增多，④有卡拉巴肿病史或结膜下虫体史。

    32.2.4 颚口线虫病(gnathostomiasis)

    人体颚口线虫病在泰国甚为常见，通常由棘颚口线虫(G．spinigerum)的成虫或幼虫寄生所致。虫体可在各种器官中移行，如上肢、肩、颈、喉、头皮、险、腹壁、股部和足背等处，还可侵犯口、咽、肠、和子宫颈以及脑脊髓、眼、膀肮、呼吸道等器官。 Tesjaroen等(1990)报道一例35岁泰国妇女肿块的颚口线虫病。检查左乳的肿块约小指头大小，不规则形，可移动，术前诊断为纤维腺瘤(fibroadenoma)，“手术摘出并行病理切片检查，发现许多虫体断面，根据有无数皮棘及其形状和大小等诊断为棘颚口线虫。我国张光玉和宋明华(1995)报道一例已婚女性发现右有一可移行的包块，无痛感，约一月后局部见一脓点，用针挑出一虫，粉红色，大小为8.4mm×0．6mm，体前端有一头球，前突出部见二个肉质口唇。头球上有8列锥形小钩，颈部皮棘为锯齿状，体后半部无皮棘，末端膨大为假交合伞，可见乳突，鉴定为棘颚口线虫雄虫。

    32.2.5 囊虫病

    猪囊尾蚴(简称囊虫)在人体寄生部位十分广泛，常见于皮下、肌肉，其次是脑、眼以至心脏、肝、肺等脏器。国桂松等(1995)报道一例26岁女性在乳晕稍上方触及一个3．5cm× 3．0cm肿块，光滑，可活动，无自觉症状，也无触痛。经手术摘除并作病理切片，在囊腔中有一囊尾蚴头节，诊断为乳腺囊虫病。CT颅脑、肝胆管B超及X胸片等检查均无异常，8年随访未出现其他部位有关表现。O’Grady等(1993)报道 皮下囊虫病刺激发生转移性乳腺癌。Kapila和Verma(1996)报道在15年里用细针吸检4714例吸出物中查见8例囊虫病，其中7例是根据吸出的部分虫体和1例为切除的活组织检查而确诊。

    32.2.6 包虫病

    细粒棘球绦虫的棘球蚴(俗称包虫)寄生人体以肝脏为最常见，肺脏次之，其余尚见于腹腔、脾、脑、骨、肾、纵隔、胸壁、膈肌、胰腺、乳腺、咽、盆腔、淋巴结和肌肉等部位。鲍吉光等(1981)对新疆伊犁哈萨克自治州672例各部位包虫病作统计，其中包虫病8例，占1．19％，年龄为23—35岁育龄妇女，肿块位置左右各4例，触诊囊性感者7例，实体感者1例(为多发多囊型)；1例与皮肤粘连，1例表面见静脉曲张，1例同时伴有肝肾包虫囊肿。此8例均完整切除囊肿。在该州阿勒泰地区也报道1例乳腺包虫病(邱正阳、王升云1980)，为38岁女性，右侧内有一蚕豆大硬结，无痛感，数月后增至核桃大，体检在右乳叶象限触及5cm×5cm包块，质中度硬，表面有结节状，可推动，无触痛，拟诊为右侧纤维瘤，经手术，在乳腺腺体间见包块外壁剥离时不慎破裂，流出透明水样液1．5ml，取2cm×3cm白色内囊内含4个小子囊，在此囊内侧另有1．5cm×1．5cm囊性包块，内容相同，确诊为乳腺包虫病。边纶(1988)报道宁夏一病例23岁女性，在左外上方距2．5cm处有一圆形肿块，直径4cm，质硬，边界清楚；基部可活动，与皮肤无粘连，无内陷，腋窝淋巴结不肿大，经手术摘除，在包虫囊角皮层内面附有少量生发层上皮细胞，囊内见原头节；瞿书恩(1981)报道，在甘肃兰州附近的皋兰县一55岁女性农民左乳晕下们及核桃大包块，边界清楚，与皮肤无粘连，活动度良好，表面光滑，周围淋巴结无肿大，在局麻下行左单纯切除术，在乳腺组织中有一2．5cm×3cm×3cm乳白色囊状肿块，外有一完整包膜，囊内含无色透明液体约25ml，并见灰白色细小砂状颗粒，镜检为大量包虫头节而确诊，随访7年情况良好。包虫病在国外也有较多报道，近几年内就有数例(Harefush，1992；Bengicum等1993;Gupta等1994；Sagin等1994；Bhargava等1994；和Vega等1994)，主要是通过细针吸检发现小钩或外科切除肿块而确诊。或用X线摄像也有利于诊断。作者等强调应与乳腺癌相鉴别。

    32.2.7 裂头蚴病

    裂头蚴是指裂头科绦虫在第二中间宿主(水生动物，蛙、蛇等)体内的幼虫。在我国最常见的致病虫种为曼氏迭宫绦虫(Spirometra mansoni)(又称孟氏裂头绦虫)。此虫成虫寄生于犬、猫小肠，人体也可寄生此虫成虫和裂头蚴。成虫寄生病例较少；据统计仅见15例；而裂头蚴寄生人体病例则十分常见，呈世界性分布，我国已报道近400例，经分析，寄生于皮下为最多见占36．9%，眼部次之(34．4％)、口腔、颌面部再次之(25．7％)。其中裂头蚴病有6例(1．59％ 6／378)报道(王菊生，1994)。卢宗亮(1976)报道5例人体猖裂头蚴病中有1例为乳腺裂头蚴病，该女性47岁，广西灵川农民，左乳外上象限有花生米大肿块，隆起，呈囊性与皮肤无粘连，切取肿块活检，术中囊壁破裂见一乳白色带状虫体蠕动而出，长50mm、宽3mm，扁平，前端较粗，尖 端有一凹陷，体有皱折，无体节，末端较细，鉴定为猬裂头蚴，病理检查为炎性肉芽肿。王敬三和傅家智（1980)及倪世琳和庞家芳等(1985)在贵州相继报道疑诊为“乳腺癌”的2例和1例女性患者，年龄分别为52、41和48岁，在右乳外上(2例)、左乳内上(1例)方各有一包块，偶有痒感或刺痛，有或无压痛，2例行包块切除，一例行单纯切除术，均活检发现白色条状虫体(大小10cm×0．4cm，10cm×0．4cm和14cm×0．3cm)而确诊为裂头蚴病，病理检查有嗜酸性粒细胞浸润，为炎性肉芽肿。陈钦恭等(1986)报道6例裂头蚴病；有l例为裂头蚴病，女性26岁，湖南人，于哺乳期3个月发现左肿块，伴高热，有触痛和波动，诊断为乳腺脓肿，行切开引流，200ml脓液(培养为白色葡萄球菌)中见一“面条”样白色虫体，长12cm，宽0．．2一0．4cm，头端稍膨大，体不分节，有横纹，虫体切片镜检有较多同心圆排列的钙质颗粒，诊断为左裂头蚴病。姜军等(1991)，亦报告一例乳腺曼氏迭宫绦虫幼虫感染的病例。在韩国有采用X线摄像和超声诊断来描述裂头蚴病的报道(Chung等，1995)。

    32.2.8 血吸虫病

    日本血吸虫的成虫或其虫卵能在宿主的门脉系统、肝、肠组织以外的组织和器官中发现并造成损害称异位血吸虫病，一般以脑和肺部为多见，包括脊髓和胸膜，此外尚见于胃、十二指肠、胰、阑尾、皮肤、心、心包、甲状腺、肾上腺、睾丸、附睾、输精管、前列腺、睾丸鞘膜、阴囊、肾、输尿管、膀胱、卵巢、输卵管、阴道、子宫颈粘膜等处。一般认为血吸虫病甚少见。近十余年来，国内外已有多例报道，Sloan等(1996)在为一无何症状的菲律宾妇女作X线摄像提示癌性钙化灶，经切除活组织检查显示这一肿块是由于日本血吸虫钙化虫卵所致。Gorman等(1992)亦是在作,常规X线摄像时发现无数呈节段性分布的细的钙化灶，经活检排除了恶性肿瘤，诊断为血吸虫性肉芽肿。该作者认为在未作活检前无法确切地与乳腺癌相鉴别。我国吴德明和唐学恒(1984)报道一例乳腺导管癌合并乳腺血吸虫病。患者女性54岁，左肿块进行性增大半年。行肿块局部切除，肿块直径4cm，中心灰白2cm，质脆，无光泽，可挤出灰黄色条状坏死物，病变外围乳腺组织呈淡粉红色，质韧，有散在分布的帽针头大小黄褐色细颗粒，刀刮之有砂砾感，镜检诊断为浸润性导管癌，癌周组织为血吸虫性病变，小叶间和小叶内有许多散在分布的日本血吸虫卵结节，卵壳一侧见一小棘，虫卵沉积处附近乳腺管泡部分消失，代之以纤维化。乳腺血吸虫病伴发乳腺癌尚有2例报道(周开敏，1983；张佃乾和于庆文1986)。一例女性39岁，湖北公安县农民，左乳内上象限指头大肿块，索状，行单纯肿块切除，肿块大小3cm×1cm×lcm，外附少量脂肪组织，切面灰白色，质实，镜下乳腺正常结构破坏，呈慢性纤维囊性乳腺病癌变，导管扩张呈囊状，有的导管上皮增生呈柱状，有的导管充满癌细胞，导管附近见少数异型乳腺小叶及团索状排列的癌细胞，在癌组织中见有散在钙化的血吸虫卵结节，围以少量纤维组织增生。另一例女性，50岁江苏籍，右乳内上象限肿块，3．Ocm×2．0cm×1．5cm质较硬，活动度差，肿块渐渐增大，有轻度压痛，境界不清，右腋下触及花生米大淋巴结，行左根治术，病理检查，肿块切面呈灰红色，无包膜，肿瘤向纤维脂肪组织内浸润生长，瘤组织呈腺管状、筛状结构，有片状坏死，在瘤组织以及周 围见较多群集的血吸虫卵结节，大部分虫卵已钙化，右腋下淋巴结有肿瘤转移(4／6)，诊断为①浸润型导管癌，②血吸虫卵沉着。作者等提示乳腺癌与血吸虫病的关系，值得引起注意。

    由埃及血吸虫引起的疾患仅见一例报道(Nkanza，1989)。为一律巴布韦妇女，24岁。患无痛性左肿块而入院。肿块发现已3年，渐长大。检查在左乳有一硬而可活动、无压痛的肿块，正常无溢液，附近淋巴结不肿大。临床诊断为纤维腺瘤。行切除肿块术。肿块最大直径连同纤维脂肪组织为3．5cm，内包有白色硬块直径2．5cm。组织学镜检显示在正常组织中有一纤维腺瘤，其中有许多血吸虫卵而无明显组织反应。这些虫卵是埃及血吸虫卵。

    32.2.9 并殖吸虫病

    并殖吸虫(俗称肺吸虫)成虫和童虫在宿主体内有移行习性，特别是童虫。移行中出现多种病变和临床表现。因此有：胸肺型、腹型、神经系统型、心包型及游走性皮下包块型等。皮下包块型多见于腹壁、肠壁、腹股沟、精索、腰背部、大腿内侧等，另外在眼眶、阴囊、乳腺、颈、肩、会阴、睾丸、腋下、足背、颊部等处。国内已有多篇并殖吸虫病的报道。邱美颂等(1982)对185例并殖吸虫病例的临床分析发现7例为并殖吸虫病；同年。陈文卿对湖南省湘西土家族自治州地区的103例皮下包块型的发生部位统计中有3例在乳腺部位。有一例乳腺并殖吸虫病，病变作了较详细的描述(邵向阳1980)；女性患者34岁，右乳下方肿块一年多，无痛，稍能推动，消瘦、无力，曾拟诊为乳腺癌，后自行消失，后又在右乳外上方出现类似肿块，直径约1．5cm，圆形肿块光滑，中等度硬，无红肿，同侧腋窝可触及一黄豆大淋巴结，有触痛，行局麻下右乳腺肿块切除术，在乳腺中见一2cm×2cm×3cm肿块，包膜完整，尚易分离，剖检中央为一囊肿，有3个大小不等小室，内含少量淡黄色混浊液体和一条并殖吸虫，病理报告为肺吸虫所致乳腺慢性化脓性炎症。并殖吸虫引起的皮下包块具明显的游走性是其特点。Fogel和Chandrasoma(1994)亦报道一例中年韩国妇女肿块用细针吸检诊断为并殖吸虫病。

    32.2.10 旋盘尾丝虫感染与哺乳

    Petralanda等(1988)应用5种单克隆抗体ELISA法测定感染盘尾丝虫的哺乳期妇女乳汁中是否存在寄生虫抗原。检测13份乳汁标本中查到7份含丝虫抗原，乳汁中的抗原指数与微丝蚴水平相一致。这些发现表明寄生虫的排泄分泌物存在于感染旋盘尾丝虫妇女的乳汁中，并提示感染母亲所生的婴儿可能诱导免疫耐受和(或)免疫抑制。盘尾丝虫病对育龄妇女母乳喂养的有害作用。Amazizo(1994)在尼日利亚对145位经产妇进行回顾性调查，询问有关母乳喂养情况。感染旋盘尾丝虫75位妇女中有73％的人在哺饲时有痒感，61例感染者中有16例在第3个月便停止哺乳(相比之下，未感染妇女47人中仅1人停止哺乳)。多元回归模型显示盘尾丝虫损害的严重性可以感染妇女哺乳的时间缩短作为预示。有24例感染妇女中有6例由于病损发生痒感之前后缩短哺乳期在9个月以上。