胸廓出口综合征的治疗进展

　　胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。

　　治疗

　　保守治疗 如患者症状轻，无神经损伤症状可采用保守治疗。其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。首先要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等);其次需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛;最后还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提高肌肉的持久力。另外，同时可应用热疗法、口服神经营养药、颈部痛点局封等方法。保守治疗后大部分患者症状可得到改善。Landry等报道了78%的患者保守治疗后可以重新工作，和手术治疗效果无明显差别。因此多数学者提倡对早期TOS患者行保守治疗，但Novotny等认为由于保守治疗时间较长，很多患者没有时间或没有良好的治疗条件，所以TOS一旦确诊就应早期手术。

　　手术治疗 如果TOS患者症状过于严重无法忍受保守治疗或者保守治疗失败则可进行手术松解。手术方法包括颈肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。手术路径有经腋、锁骨上、锁骨下、经胸或联合切口，根据医生的习惯选择。Christian等认为切除颈肋时可通过锁骨上途径，因为该途径比较方便。而第一肋切除时可采取经腋窝进路，术后病人恢复快且并发症少。各种手术方法的效果仍存在争议，Roos在1966年介绍的经腋路第一肋切除术还是目前应用最广泛的手术方法。但Mackinnon等则倾向于采用经锁骨上入路，因为不但便于松解斜角肌，而且切除第一肋时可以清楚的暴露臂丛下干和C 8 T 1 神经根，使其得到有效的保护，过长的颈7横突也可以方便的切除。而Ernesto则认为经腋或锁骨上第一肋切除时往往不能彻底切除第一肋，因此他们设计了一种新的手术路径，在经腋入路的基础上联合肩胛后小切口，不但可以避免损伤胸廓出口处的其它重要结构，亦可完整切除第一肋。陈德松等从影响美观的角度出发设计了颈根部沿颈横纹的小切口，长度不超过5cm。通过该切口可以顺利切断前中小斜角肌，同样达到手术操作的要求，而对患者的美观影响却很小。但在该小切口作颈肋或第一肋切除则难度很大，目前仍不适用。

　　血管型TOS尽管不多，但多数需行手术松解。静脉型TOS血栓形成可局部取栓，早期切除第一肋、前斜角肌和肋锁韧带，术后无需长期抗凝。动脉性TOS也应切除第一肋，发生栓塞或动脉瘤形成时可行动脉旁路术。对有灼性神经痛者可联合交感神经切断术。由于手术只是解除了神经的压迫，对颈肩胛区的肌肉失衡无改善，所以大多数患者术后需行肩胛带肌群力量练习，以恢复颈肩胛区肌肉的平衡。

　　手术松解后多数患者可取得较好效果。Sanders等回顾了TOS患者手术治疗的效果，认为斜角肌切除、经腋第 一肋切除、锁骨上第一肋切除效果相似，早期可达90%，15年后仍有65%患者保持了良好的效果。Fulford等报道了61例患者经手术治疗后随访6个月91.5%症状改善，其中61.5%症状完全消失。随访4年后74%症状改善，其中58%症状消失。

　　影响手术效果的因素众多。Axelrod等 [24] 总结了170例因臂丛受压导致症状的病人手术治疗效果，他发现严重抑郁、未婚、高中以下学历均与手术失败有关，而手术效果与症状的持续时间、术前检查结果、年龄、性别及工作种类无关。心理和社会经济特点也可能影响手术治疗的成功率。因此在行手术治疗时应选择合适的病例。