烧伤病人吸入性损伤后发生窒息的预防及护理

　［摘　要］　对两年来发生吸入性损伤后窒息的原因加以分析，并总结以下预防及护理措施：掌握吸入性损伤的病理及病理生理变化，正确有效地吸取痰液，合理选择，严密观察窒息早期征象，及时建立人工气道，加强其他综合抢救护理措施。

Prevention and Nursing of Suffocation of Burn Patients with Inhalation Injury

Lu Xiaolian

　　No.181 Hospital of PLA, Guilin 541002

　　［Abstract］　The causes of suffocation of burn patients with inhalation injury were analyzed. In order to prevent suffocation, the following nursing measures were adopted: to make clear the pathological and patho-physiological changes happened in inhalation injury, to drain the sputum effectively in a proper way, to keep the patients in a rational posture, to inspect carefully early symptoms and signs of suffocation, to set up artificial gas way timely and to take other necessary nursing measures.

　　［Key Words］　Inhalation injury　Suffocation　Nursing

　　窒息是吸入性损伤中危及病人生命的主要凶险急症，因吸入性损伤常伴发生全身不同部位(特别是颜面部)烧伤，其烧伤部位特殊，病情复杂，发展迅速，无论是烧伤早期还是感染、脱落修复期，均有可能发生窒息，危及生命，导致死亡。预防和减轻窒息的发生、发展，对减少吸入性损伤的并发症，降低死亡率有重要作用。

　　一、临床资料

　　1.一般资料　1997年1月至1999年4月，在我院收治的725例烧伤病人中，54例发生不同程度的吸入性损伤，其中34例为中、重度吸入性损伤；34例中有8例于伤后1～4小时内送往医院急诊抢救途中死亡(均为重度吸入性损伤)，其余26例收入科治疗。34例中男性23例，女性11例，年龄4～56岁，平均年龄38.2岁。烧伤原因：汽、柴油火焰烧伤10例，、爆炸火焰烧伤7例，室内一般燃料烧伤6例，室内煤气罐爆炸烧伤5例，高温水泥烧伤5例，蒸气烧伤1例。入科后常规作血气分析检查、常规行多参数血液动力学监护、翻身床或悬浮床护理、超声雾化吸入和气道冲洗治疗。6例行支气管纤维镜检查，14例行气管插管或气管切开。26例病人入科后于病程不同时期发生5例共7例次窒息，其中伤后16小时和36小时各发生窒息1例，伤后第5天、12天和第14天发生窒息各1例共5例次。26例中死亡5例，21例救治成功。

　　2.典型病例　男性，33岁。诊断：颜面部、双手烧伤Ⅲ度10%，重度吸入性损伤。1997年12月24日因煤气泄漏失火被烧伤。伤后2小时送入我院。入院查体，呼吸急促，颜面、双手烧伤创面呈焦痂状，痛觉消失。鼻毛、睫毛、眉毛烧焦，眼睑浮肿，角膜明显水肿，双唇外翻，口腔粘膜水肿，双肺可闻及干湿性罗间。即给予吸O2、雾化吸入、清创等治疗，病情趋于稳定。入科后第5天突发呼吸困难，随之呼吸骤停，立即行气管切开，吸痰时吸出粘稠痰液及一条约5cm坏死脱落粘膜组织，恢复自主呼吸第6天病情再度变化继而窒息，经吸痰后窒息解除，因呼吸困难给予呼吸机辅助呼吸，并继续雾化吸入和间断气管灌洗等治疗，呼吸逐步改善，经综合治疗33天痊愈出院。

　　二、发生原因

　　1.严重缺氧和一氧化碳中毒。吸入性损伤，特别是严重烟雾吸入性损伤，一方面，由于吸入的空气浓度减少而缺氧，另一方面，由于吸入的一氧化碳(CO)与血红蛋白(Hb)结合力大于氧200倍，从而使Hb失去带氧能力，随之发生二氧化碳上升和CO中毒［1］，重者导致窒息死亡。此类病人常因远离医院或后送不及时而死于现场。本组伤后最短1小时最长4小时(平均为2.2小时)送我院急诊抢救时即死亡的8例中部分病人可能属此种情况。

　　2.粘膜水肿。吸入性损伤后，1～2天内，由于热力物理作用和烟雾有毒物的化学损伤，呼吸道粘膜毛细血管通透性急骤增加，气管、支气管粘膜、肺间质和肺泡均可出现显著水肿［2］，而严重的声门水肿所致的窒息是此期危及生命的主要并发症。本组26例伤后2天内发生窒息2例可能为此种情况，其中1例先行气管插管，因声门高度水肿，无法通过，2例均立即气管插管，解除梗阻后窒息缓解。

　　3.气道分泌物和坏死组织梗阻。吸入性损伤1～2天后，乃至1～2周内，气道内分泌物和坏死组织逐渐增多，甚至出现裸露肉芽组织［2］，由于气道粘膜分泌物变稠和变粘，甚至形成干痂，且陆续发生坏死组织剥脱，同气道内分泌物凝聚成块，堵塞气道，严重者导致窒息死亡，本组有3例共5例次窒息发生于伤后5～14天内，多属此种情况。

　　4.其他原因如全身和局部免疫能力下降、机体反应能力低、休克、感染、肺水肿、广泛性支气管痉挛、肺不张、呼吸道粘膜出血等因素均可不同程度加重或诱发窒息。

　　三、预防及护理措施

　　1.掌握吸入性损伤的病理及病理生理变化，特别是吸入性损伤各阶段的诊断及其护理要点，熟悉窒息易发期，做到心中有数和充分的预见性。必须随时保持警惕，密切观察，床边备气管镜、异物钳和气管切开包，以便医生必要时行气管镜下夹出坏死组织或行气管切开术。

　　2.正确、有效吸取痰液。吸痰是吸入性损伤病人有效的治疗措施，吸痰操作要轻、稳、快，使用一次性柔软带侧孔尖端成平角的吸痰管，能充分吸痰，吸痰动作要轻柔，吸引负压不能过大，以能吸出痰液为准。吸痰管遇到阻力时，后退痰管0.5cm后开放负压，可提高吸痰效果和预防气管损伤［3］。每次吸痰时间不宜超过15秒，吸痰时间过长将降低肺泡氧浓度，加重低氧血症［4］。因此，吸痰前后可增加吸氧的浓度，以补充吸痰时氧的不足。注意观察和记录吸出物的量和性质，并配合气管内持续湿化药液(生理盐水500ml、庆大霉素16万单位、γ-糜蛋白酶4000单位)滴入，5～10滴／分；并定时给予湿化药液气管内灌洗，即将湿化药液5ml注入气管内，数分钟后或当病人开始呛咳时立即吸痰，边旋转边吸引边缓慢退管，不固定在一处吸引以免加重损伤呼吸道粘膜。

　　3.选择合理。吸入性损伤多伴颜面部烧伤、头面部水肿，病人采取半卧位，以利减轻头面部水肿，同时气道保持成直线，有利痰液吸出和呼吸道通畅，因此病人卧普通床护理时，应于双膝下置枕头以防止病人向床尾下滑。行翻身床护理时，应将翻身床头部前轮抬高给予头高脚低位。行悬浮床护理时须用枕头将头部抬起。特别应注意的是每次翻身前后均应密切观察呼吸变化，结合血液动力学监测指标，出现报警或病情变化时，应立即查明原因，如果声门水肿或粘膜脱落堵塞气道，应立即徒手将病人翻转平卧，清理气道，使头后仰，抬高下颌，并吸取痰液。必要时气管插管或气管切开。病情好转进入恢复期后，病人痰液增多，除鼓励病人主动咳痰，并给予有效的拍背外，还应将床头降低，采用头低脚高位，有利排痰。

　　4.严密观察窒息早期征象，及时建立人工气道。当重度吸入性损伤病人出现进行性声嘶加重，吸气时出现鸡鸣声、“三凹征”，进行性呼吸频率加快，以及明显血液动力学指标改变等表现时，多提示已有明显气道梗阻和具有气管插管或气管切开适应征［2］。本组26例中14例行气管插管或气管切开，其中12例为重度吸入性损伤。14例中有5例因发生明显气道梗阻征象，甚至窒息而行抢救性气管插管或气管切开解除窒息。其中3例死亡。其余9例均于确诊后因病人很快出现呼吸困难、烦燥不安、心率加快、呼吸道分泌物多、肺部干湿性罗音等表现而行预防性气管切开，其中1例死亡。

　　5.加强其他综合性护理措施。病人入院早期均给予高流量吸氧，加强气管切开术常规护理及气管切开上呼吸机的辅助呼吸护理(特别要掌握呼吸机的性能及其护理要点)，建立和保持有效的静脉通道，合理输液，并做好烧伤心理护理。

　　四、讨论

　　由于吸入性损伤病变部位特殊，病情复杂，窒息是其严重并发症，有效的预防和抢救护理措施，可以减少和减轻窒息的发生、发展，对降低死亡率有重要意义。

　　1.严重吸入性损伤，由于其病理变化的特殊性，整个病程中均有可能发生呼吸道梗阻、窒息，抢救不及时可导致死亡，在观察病情时应引起高度重视。

　　2.重度吸入性损伤，一旦确诊，宜早期行气管切开，对保持气管通畅、预防和抢救窒息以及吸引痰液、气道给药等具有积极的作用。对于重度吸入性损伤、出现呼吸困难、燥动不安等早期征象、估计有上呼吸道梗阻或气管插管困难或不成功、或有下呼吸道烧伤需帮助清除气道分泌物和脱落的坏死组织，或需较长时间给予辅助呼吸者，建议行早期气管切开［5］。

　　3.加强有效吸引痰液、气道湿化和气管灌洗、气管切开术后以及呼吸机的使用等专题护理训练，是预防和抢救窒息的基础性护理措施和有效手段。

　　4.重视护理在保持呼吸道通畅，预防窒息中的重要作用。

　　参考文献

　　［1］黎鏊主编.烧伤治疗学.人民卫生出版社，1977，392～347

　　［2］陈意生等主编.烧伤病理学.重庆出版社，1993，342～347

　　［3］Kleiber c al.Heart Lung,1988;17:10～17

　　［4］Tasota FS et al.Heart Lung,1987;16:140～145

　　［5］冯光珍主编.烧伤整形基本问题与进展。甘肃科学技术出版社，1994.95