封闭式脑脊液置换术治疗颅内感染性疾病

(1.郑州市中心医院神经内科，河南郑州450007；2.中原油田总医院第十分院，河南濮阳457061；3.河南新野卫生职业中等专业学校，河南新野473500)
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我们从1998年6月-2001年6月采用封闭式脑脊液置换术治疗颅内感染性疾病30例，报告如下 。
1 病例和方法
1.1 病例：男21例，女9例；年龄13～50岁，平均27岁。化脓性脑膜炎15 例(其中合并化脓性中耳炎3例，牙周脓肿2例，面部疖肿1例，颅底骨折1例)，结核性脑 膜炎 8例(其中合并肺结核4例，肾病综合征1例，糖尿病1例)，新型隐球菌脑膜炎5例(其中2 例人工流 产术后发病，合并糖尿病1例)，支原体脑膜炎2例(其中1例有支原体肺炎病史)。入院时 病程6日～3个月，平均26日。
1.2 临床表现：30例患者均有不同程度的发热、头痛、呕吐，颈背痛10 例，抽搐11例，视力减退3例，强握摸索3例，颅神经麻痹5例，偏瘫6例，脑膜刺激征阳性27 例，共济失调2例，意识障碍27例（嗜睡7例，意识模糊8例，浅昏迷7例，深昏迷5 例）。
1.3 脑脊液(CSF)检查：压力1９.6～2９.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O）13例，29.4～39.2 kPa 12例，>39.2 kPa 5例；CSF外观呈脓性或 米汤样15例，毛玻璃样8例，稍混3例，无色透明4例；CSF细胞数（1.00～10.00）×109/L者 17例，（0.50～1.00）×109/L者10例，（0.25～0.50）×109/L者3例；细胞学检查：以中性粒细胞（0.80～0.90）为主、伴有少量浆细胞出现及淋巴细胞减少16例，中 性粒细 胞轻中度增高、伴混合性白细胞反应10例；CSF蛋白升高达0.6～9.0 g/L，其中0.6～1 .0 g/L5例，1.0~2.0 g/L 11例，2.0~9.0 g/L 14例；糖降至0~2.22 mmol/ L 25例，其中1例降为0，0.50~1.11 mmol/L 18例，1.12~2.20 mmol/L 6例；30 例患者均做C SF细菌培养，其中金黄色葡萄球菌3例，团聚肠杆菌3例，新型隐球菌5例，支原体2例，抗酸 染色查到结核杆菌1例；CSF中腺苷脱氨酶(ADA)升高6例，薄膜试验阳性8例。
1.4 影像学检查：30例患者入院时做CT检查，提示弥漫性脑肿胀13例 ，脑积水7例，额、顶叶低密度灶5例；13例患者入院时做颅脑MRI检查，发现结核4例， 其中粟粒型1例，脑膜型2例，脑膜脑炎型1例。
1.5 治疗方法：
1.5.1一般治疗：在对症治疗基础上，确诊者立即按病原菌静脉给予相应抗生素、抗痨、抗真菌、抗支原体治疗；若病原菌不明者，选用广谱抗生素 。
1.5.2 封闭式CSF置换术：根据病情、颅内压和是否合并脑积水而选 择 置换方式，其中进行脑室-腰蛛网膜下腔双置换14例，腰穿CSF置换16例。① 脑室穿刺置换术：采用自行改进的脑室穿刺办法，选择非优势半球侧脑室额角穿刺，用18号骨穿针钻透颅骨后缓慢刺破硬脑膜，拔掉骨穿针，再用带通条的树脂膀胱输尿管 (F6号，外径2 mm、内径0.9 mm）直接插入脑室，拔出通条见脑脊液流出，用 医用ZT胶黏合穿刺口，后用中间开口的消毒纱布固定包扎，将引流管末端、一次性引流袋与 三通管相连，将引流管抬高15~20 cm。通过三通管向脑室内 注入药物，药量多为静脉用量的1/6~1/10，此组患者多选用异烟肼、链霉素、庆大 霉素、氨 苄青霉素、瑞奇、二性霉素B或氟康唑等药物，每日1~2次，注药前用生理盐水进行脑室冲洗 ， 以稀释炎性CSF或防止脓性物堵塞，注药后关闭三通管2~3小时。根据CSF检查和CT决定拔管 ，本组留管时间8~23日。②腰穿CSF置换：常规腰穿，初压2９.4 kPa以上者，迅速予 甘露醇250 ml静滴使颅内压降至正常，以0.5~1.0 ml/min速度缓慢放出C SF 5 ml(送检用)，针尾接三通管，分别与含抗生素的生理盐水瓶和一次性引流袋相连，构成 一 封闭性装置，调节三通管使抗生素液4 ml以0.5~1.0 ml/min的速度缓慢滴入鞘内，然后 关闭三通管5分钟，再将三通阀调至引流处，缓慢放出5 ml，如此反复6~10次，最后一 次注入 地塞米松5 mg后拔针。每次操作总放出液与注入量之差为4~8 ml，每日或隔1~3日1次，至CS F变清或细胞数恢复正常为止。2结果2.1CSF 的变化：CSF外观、压力多在治疗3~5次转为正常；细胞数治疗2~3次即明显下降，5~7次多 恢复正常；新型隐球菌及支原体数目3~5次即明显减少。
2.2 临床症状 的改善：①头痛、呕吐多在置换2~3次即明显减轻或缓解。②意识状态的改变：术后即刻 清 醒6例，24小时10例，2~3日清醒5例，4~7日清醒3例。③11例抽搐者8例治疗3～7次未再抽搐 。④视力恶化者2～3次后视力不再恶化。
2.3 预后：住院15～60日，2 5例患者达临床痊愈(83.3%)，遗留症状性癫痫1例，轻度偏瘫1例，死亡3例。随访6个月～ 3年，1例出现脑积水者行V-P分流术。
3 讨论
引流是抢救急性脑出血的有效方法〔1〕。封闭式脑脊液置换 术具有封闭性和可调节性，可使继发颅内感染和诱发脑疝的机率降低。

参考文献

〔1〕刘军，宿跃田，刘立丹．持续低置引流治疗急性期脑室积血〔Ｊ〕，中国危 重病急救医学，2000，12(5)：299.