输液反应致中毒性休克综合征的临床观察

　　输液反应致中毒性休克综合征是一种危重症，起病急、病情重、发展快，以高热、猩红热样皮疹、多系统损害、直立性低血压(或休克)、恢复期脱皮等为主要临床表现。在常规治疗的同时，对顽固性低血压的-33 患者，我们联合去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺治疗，取得良好效果。现有4例中毒性休克综合征病例报告如下。

　　临床资料

　　一般资料 4 例均为住院患者，诊断符合输液反应和中毒性休克综合征的诊断标准。其中3 例由肝病科转入，1 例由肿瘤科转入。男3例，女1例，年龄55~65岁，平均61.6 岁。基础疾病：慢性活动性乙型肝炎1例，乙肝后肝硬化1例，酒精性肝病1例，肺癌晚期1例。输液反应的发生时间为入院后5~30天。发生输液反应时，输入支链氨基酸加门冬酸钾镁3例，输入复方氨基酸1例。

　　主要临床特征 全部病例均有寒战、发热、低血压、恶心、呕吐、不同程度的低氧血症、血小板减少等多系统功能受损。腹痛、腹泻1 例，猩红热样皮疹2例。最高体温在39.5~42度，热程不超过1天。低血压发生在发热之前，血压最低在40~50/20~30mmHg，持续4~10天。2 例患者有严重肌痛，恢复期口周单纯疱疹及口腔溃疡。

　　实验室检查 外周血WBC,，2例肝病患者输液反应发生后呈一过性降低 ，次日4 例均显著升高，持续3~5天，中性粒细胞94%~97%。血小板4 例均显著减少。尿蛋白4 例(+)~(++)，2例镜检见红、白细胞及颗粒管型。

　　中毒性休克综合征的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，主要毒素为中毒性休克毒素。革兰氏阴性菌自溶或裂解，释放耐热的内毒素，输入患者体内导致内源性致热源和炎症因子释放，炎症反应启动、放大，引起一系列的病理生理改变，导致中毒性休克综合征。本组患者在输液过程中或输液结束后不久出现寒战、高热、猩红热样皮疹(2例因早期有严重低血压未能观察到猩红热样皮疹)、多系统损害、直立性低血压(或休克)。且均有严重的基础疾病，免疫力低下，机体易感性增高。血及全部余液培养均阴性，发热与血象升高的时间无关，持续时间短，很快恢复正常，进一步提示中毒性休克综合征发生与毒素有关而非菌血症或败血症。可能是所输的液体在生产过程中消毒不严格，导致未被破坏的毒素进入机体，其菌体成分脂多糖对NO的合成酶激活作用，致使大量NO 生成,NO 引起外周血管扩张致严重的低血压，并且对血管活性物质反应性降低，由此引发的器官组织的低灌注是器官功能衰竭主要诱因。

　　过去有些医生不愿意使用NE，主要顾虑它可能对内脏器官的血流造成不利影响，尤其可能对肾脏造成不利影响。近年研究发现适量NE 治疗内毒素休克有良好的血液动力作用，其治疗作用优于DA等正性肌力药物。临床上也发现NE 在治疗感染性休克中，不但不减少内脏血流，相反却提高内脏器官的氧供，甚至能使用DA 仍无尿的患者增加尿量。吴新民等曾对内毒素休克犬试验证实，NE合用较单独应用NE、DA更能改善休克犬心脏作功能力。李茂琴等证实NE合用多巴酚丁胺是治疗感染性休克较理想组合。

　　联合应用NE、DA、多巴酚丁胺治疗中毒性休克综合征，不但可以减少每一种药物的剂量，从而减少心律失常等不良反应的发生，而且对NE、DA 联合仍不能使血压提升的患者，疗效满意。但应注意，NE为强烈缩血管药，我们连续应用10天 后，穿刺部位血管发生局部血栓形成，与NE 用量过大，穿刺损伤，低血压，长期卧床有关。因此大量应用NE，推荐深静脉给药，注意观察血管走行处有无压痛，时间过长或有高凝倾向最好更换血管。氨基酸作为营养药很容易受到污染，应用前应仔细观察有无结晶，并注意病人反应。由于病例少，联合NE、DA、多巴酚丁胺升压治疗8FF 疗效有待于进一步观察。