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慢性肾衰病的临床表现

http://zhuanti.qm120.com 2005-12-15 14:56:16

关键词:肾衰

  1.水、电解质及酸碱平衡失调的表现

  (1)失水或水过多:正常肾脏可以对水代谢进行较大范围的调节。肾衰时由于浓缩功能不良,夜尿、多尿,加上厌食、呕吐、腹泻,易引起失水,由于肾排水能力差,多饮水或补液不当,易发生水潴留,表现为水肿、高血压、心力衰竭、甚至发生肺水肿、脑水肿等严重后果。

  (2)低钠与高钠血症:由于呕吐、腹泻,钠丢失过多,肾小管对钠重吸收减少,易发生低钠血症,表现为乏力、厌食.重者发生低血压甚至昏迷。如突然增加钠摄入时,易出现水、钠潴留,发生高血压,水肿和心力衰竭等。

  (3)高钾与低钾血症:肾衰少尿钾排泄减少.机体分解代谢增加,代谢性酸中毒,钾+向细胞外转移,使用潴钾利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂等,可导致严重高钾血症。表现为嗜睡,严重心律失常,甚至心跳骤停。如果进食少、钾摄入不足,恶心.呕吐、腹泻及长期应用排钾性利尿剂.易发生低钾血症。表现为乏力、肌无力、腹胀、肢体瘫痪.重者发生严重心律失常和呼吸肌麻痹。

  (4)低血钙和高血磷:肾衰时肾组织不能生成活性维生素D3,钙从肠道吸收减少,从而发生低钙血症。一般很少出现症状.只是在用碳酸氢钠纠正酸中毒时可降低游离钙而促发手足抽搐。肾单位减少磷排泄出现高血磷。高磷血症可使血钙磷乘积升高.低血钙使PTH分泌增加,易发生肾性骨病、转移性钙化等。

  (5)高镁血症:肾衰时由于肾排镁减少,而肠道对镁的吸收仍正常.可致高镁血症。表现为乏力、皮肤潮红、灼热感等.严重高镁血症可能出现呼吸及心肌麻痹等严重症状。

  (6)代谢性酸中毒:慢性肾衰时由于下述原因而引起代谢性酸中毒;

  ① 肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸和乙酰乙酸等酸性物质由于肾排泄障碍而潴留;

  ② 肾小管分泌氢离子的功能受损,致氢、钠离子交换减少,因而使氢潴留而碳酸氢钠不能重吸收而从尿中丢失;

  ③ 肾小管细胞制造氨的能力降低,尿酸化功能障碍,碱盐不能保留。轻度代谢性酸中毒一般无临床症状,严重酸中毒时血PH明显下降,阴离子间隙明显高于正常,患者有疲乏、厌食、恶心呕吐、腹痛、头痛、躁动不安,出现深而长的呼吸。严重者可昏迷、心力衰竭、血压下降和心跳停止。

  2.酸中毒:酸中毒是慢性肾功能衰竭时常见的症状,当血肌苷清除率下降至正常人的1/5时,就不能维持正常的平衡。临床上表现为疲乏、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、胸闷、深大呼吸,最后可死于呼吸麻痹和休克。

  3 .消化系统 由于尿素从肠道系统排除增加,肠道细菌将尿素酶分解为氨,引起消化功能的紊乱。此为本病最早出现和最常见的突出症状,随病情进展而加剧。胃肠道症状主要是尿素增加,由细菌分解成氨和碳酸铵刺激胃肠道粘膜所致,也与胃肠道类激素水平增高和代谢障碍引起粘膜屏障机制降低有关。早期出现食欲不振,上腹饱胀,然后出现恶心、呕吐、呃逆及腹泻。

  4.呼吸系统 代谢性酸中毒时常有气促.甚至发生Kussmaul呼吸。代谢产物潴留及免疫功能低下易合并呼吸系感染,可表现为支气管炎、肺炎、胸膜炎合并胸腔积液。间质性肺炎较为常见,X线检查典型者示肺门两侧蝴蝶状阴影,称为"尿毒症肺"。

  5.循环系统 高血压甚常见,程度可轻重不等,一般收缩压和舒张压均升高,重者发生高血压脑病。尿毒症症状严重时发生的心包炎,称为尿毒症性心包炎,起病时常有剧烈左胸痛,常有心包摩擦音、严重者可发生心包填塞,确切病因未明,部分与尿毒症毒素有关。尿毒症性心肌病常在晚期患者中出现,其发生机制与贫血、高血压、容量负荷过度、缺氧、酸中毒、电解质代谢紊乱、能量代谢障碍、甲状旁腺激素及中分子物质等心肌毒素有关,临床表现多有心脏扩大、各种心律失常和充血性心力衰竭等。心力衰竭是尿毒症常见死亡原因之一,容量过度负荷是最常见因素,此外与高血压,心肌病、心律失常、严重贫血等有关。慢性肾衰患者由于脂代谢紊乱、动脉粥样硬化,缺血性心脏病发生率亦增高。

  6.神经系统 慢性肾功能衰竭由于多种综合因素引起各种精神症状。意识障碍,抽搐,扑翼震颤,肌阵挛。周围神经病如"不安腿",蚁行感,植物神经症状及尿毒症脑病、思维不集中,失眠或嗜睡,晚期有惊厥及癫痫发作。脑电图异常、脑脊液中蛋白增加。总之随着肾功能的恶化体征出现越多。

  7.造血系统 当血清肌酐大于309.4μmoL/L时,绝大多数患者出现贫血,一般为正常形态、正色素性贫血。且随肾功能进-步减退而加剧。肾性贫血原因主要与肾分泌促红细胞生成素(EPO)减少、血中存在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质缺乏(铁和叶酸缺乏)、铝中毒、继发感染等有关。出血也极为常见,表现为皮下出血、鼻衄、月经过多及消化道出血等。出血倾向与出血时间延长、血小板破坏增多及功能异常,以及多种凝血因子功能异常有关。白细胞计数多正常,部分病例可有粒细胞或淋巴细胞减少。

  8.骨骼系统 尿毒症肌病,以近端肌肉受累常见。肾性骨营养不良极常见,简称肾性骨病,包括肾性佝偻病、肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化、转移性钙化等多种表现。骨病临床症状不多,少数表现为骨骼痛,行走不便。

  9.皮肤表现 患者面色萎黄、晦滞、轻度浮肿感,表现为尿毒症面容。皮肤干燥、脱屑、无光泽、色素沉着。顽固性皮肤痒常见,与尿素霜及钙盐沉着等有关。有时出现瘀斑,由于痒及抵抗力降低,易致皮肤化脓性感染。

  10.免疫功能低下 外周血淋巴细胞数减少,多种淋巴细胞亚群分布和功能异常。免疫球蛋白产生不足,机体免疫功能低下,易合并呼吸、泌尿系和皮肤感染,容易发展成败血症。

  11.性腺功能障碍 慢性肾衰时内分泌功能可出现紊乱,肾素-血管紧张素、泌乳素及胃泌素分泌过多,促甲状腺素、睾丸素、皮质醇较正常偏低,甲状腺、性腺功能低下,男性出现缺乏和阳萎,女性肾衰晚期可出现闭经、不孕。胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等在肾衰时其作用可延长。

  12.代谢异常 慢性肾衰常呈负氮平衡.必需氨基酸水平较低,空腹血糖正常或偏低,糖耐量常有减退,三酰甘油水平常有升高,极低及低密度脂蛋白也增多。

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