上消化道大出血

   急性上消化道大出血是以大呕血或排大量柏油样便为主要症状的上消化道急性大出血，如不及时控制，将导致出血性休克，以致死亡。

    急性上消化道大出血最常见的病因是胃十二指肠溃疡；门静脉高压症；急性胃粘膜损害；肝内局限性感染、肝肿瘤和外伤等所致。当有典型病史，明显症状与体征或者术前已作肯定病灶定位检查时，不难诊断。但有因事前无典型症状和体征，出血又很突然，或因其他罕见原因所引起的上消化道大出血，术前诊断不明确，需要进行剖腹探查。此类探查涉及到诊断、病灶处理、手术方式选择第一系列问题，常易发生一些失误，就临床上常见的一些问题进行讨论。

    一、手术探查时机的选择

    手术指征与手术时机要根据病人的年龄、病程、肝肾功能、诊断、出血状态等具体情况作综合分析后才能做出决定。

    一般而论，在急诊状态时做手术的并发症发生率及死亡率均比择期手术高得多，而且术前诊断不明确的病例，探查时有时也难以明确诊断，术后并未能控制出血。所以做出具体决定前务必认真讨论。据统计，门静脉高压症所致的上消化道出血的病例中，急诊分流手术的死亡率高达30%左右，而择期手术的死亡率一般在5%以内。对溃疡病所致的急性上消化道出血，一般也应先进行内科治疗，急诊做胃大部分切除术有较高的手术死亡率和相当数目的手术后复发出血病例。

    尽管近代自从采用纤维内窥镜及血管造影术对本病的诊断准确率有所提高，但在手术剖腹探查中即使是具有丰富临床经验的医师也难以明确诊断的病例屡见不鲜，直至尸检尚不能明确出血部位者，仍有5.3～7.0%.

    因此，选择适当的手术时机，是减少手术失误的关键，根据一般经验，以下情况可以考虑进行手术剖腹探查：

    1.8小时内快速输血600～800毫升而循环状态仍不稳定者。

    2.血压稳定后又突然发生出血者。

    3.循环红细胞量减少到正常值的40%以下者。

    4.年龄在50岁以上伴有动脉硬化，经24小时治疗后出血仍不止者。

    二、术中诊断性探查的失误

    上消化道出血剖腹探查的第一步是寻找病灶和出血部位，明确诊断，这是进行手术治疗的关键。在探查中常由于下述原因而发生判断上的错误。

    （一）探查遗漏

    探查要求有次序、细致、耐心，越遇到困难情况越要镇定，以使不遗漏病变。常有些临床医生在探查时不注意有系统、有次序地全面探查，仅凭片面倾向性意见探查常易发生遗漏。

    1.胃探查易发生的遗漏及处理。

    胃溃疡好发部位在胃小弯，而容易疏忽的溃疡是在胃后壁、贲门和胃底部。探查时必须从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，必要时应该进入小网膜囊，用手探查胃后壁。这样也可以发现胃癌而引起的大出血。

    上述检查均为阴性时，则应切开胃前壁探查胃内，可在胃大弯与胃小弯之间，血管较少的部位，纵形切开胃窦前壁，切口不宜过小，可长达10厘米，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。胃内探查不仅可以探明胃十二指肠溃疡、胃肿瘤，还有利于对门静脉高压和出血性胃炎的诊断。如果探查时出血来自贲门或幽门，以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张破裂出血，可见血液自贲门不断流入胃内，并可见贲门处粘膜下曲张静脉。同时应注意贲门部出血有无呕吐性裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以得到一些线索。除溃疡外，出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡、动脉硬化引起小动脉破裂出血。出血性胃炎有粘膜炎症及多处渗血；应激性溃疡为多发性表浅溃疡，有多处出血；动脉硬化引起小动脉破裂常是正常胃粘膜中有一个小出血点，为动脉性出血。

    食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门检查十二指肠内有无病变，用手指通过幽门进入十二指肠内，再用一指在外作对合检查。也可用一橡皮导尿管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以检查出血部位。部位明确后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。

    2.十二指肠的探查遗漏及处理。

    十二指肠溃疡除常见于十二指肠球部外，其他部位也偶有发生。除溃疡外，十二指肠肿瘤或憩室也可以是上消化道大出血的原因，因此在必要时应探查全部十二指肠。在十二指肠降部外侧切开腹膜，即能深入到降部后部；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样便可以扪清十二指肠一、二、三段。避免发生病灶的遗漏。

    3.胆道出血的遗漏。

    来至肝内外胆道的出血在临床上并不少见，以往因对此症的认识不足，诊断常有错误。曾有这样一个病例，上消化道大出血行剖腹探查时，发现有肝硬化、脾肿大、食道静脉曲张，经手术治疗后，消化道出血仍未停止，被迫再次手术探查，结果发现肝脏在肝硬变基础上发生恶变而发生胆道出血。

    胆道出血的一般诊断并不困难，但在探查时疏忽也极易造成漏诊。

    （二）出血原因的诊断失误

    1.多元性疾病所致探查失误。

    探查中寻找病灶与寻找出血部位有时是不一致的。如有一门静脉高压病人，上消化道大出血行剖腹探查时，发现明显的肝硬化、脾肿大，食道静脉曲张；术中进行了脾切除+门腔分流术，但术后出血仍未控制，再次手术发现为十二指肠球部溃疡出血。据临床统计溃疡病与肝硬化并存率高达29.3%.可能由于肝功能减退或门静脉分流术后，门静脉血流内的某些促分泌物质不能灭活，从而导致胃酸分泌过多而发生溃疡；也可能与门静脉系统慢性静脉瘀血造成缺氧有关。有些报道，食道静脉曲张者有30～40%上消化道大出血是由于溃疡、出血性胃炎等所引起的。

    2.几种少见原因急性上消化道大出血。

    一旦探查阴性时，几种少见原因的急性上消化道大出血也应该想到和进行必要的探查。如胰源性溃疡、贲门粘膜撕裂综合征、上段空肠血管瘤、胃肠道动静脉畸形等。曾有一例上消化道大出血病人，剖腹探查时未发现明显病灶，作了盲目性胃大部分切除术。术后仍不能控制出血。再次手术探查发现为空肠上升血管瘤。

    3.急性胃粘膜损害所致上消化道大出血发病率升高；这类病变的发病率由原来不到5%上升到22～31%.这主要是由于对出血病因的研究进展和广泛开展急诊内窥镜检查等手段的发展，现已知许多因素如药物（水杨酸类、解热镇痛剂、金霉素、溴、碘剂、洋地黄）、胆道感染、肿瘤、创伤以及肝、脑等病变均能破坏胃粘膜屏障，导致急性胃粘膜损害而发生出血。由于病变限于胃粘膜而术前不少的外科医生还不习惯于应用急诊内窥镜检查，术中如不打开胃腔是难以探查到病灶的。目前仍有不少探查遗漏的报告。因此应引起临床医生的高度注意。

    三、手术方法的失误及处理

    （一）关于胃、十二指肠溃疡出血

    目前在临床上处理溃疡性出血方法颇多，下列几种手术方法常不能达到有效止血的目的。

    1.单纯采用楔形切除出血溃疡的方法。

    2.单纯用丝线“8”字缝合溃疡基底部出血点的止血方法。

    3.十二指肠球部溃疡，常由于病变局部有严重的溃疡周围炎或者溃疡较大难以切除而仅作单纯改道或胃大部切除的方法。此种单纯作胃大部切除治疗出血的术式在临床上并不少见。这种行溃疡旷置术后的出血复发率较高，据统计可高达15%.

    对于年龄大、全身情况差、不能耐受作胃大部分切除的十二指肠球部溃疡患者，可考虑用迷走神经切断术加溃疡基底部出血点缝扎的方法。这种手术对机体侵袭小，据文献报告效果良好。

    对于溃疡较大或溃疡周围有慢性炎症难以切除而必须旷置的病例，可先用丝线在溃疡基底部作“8”字缝合，并结扎胃十二指肠动脉，然后再作旷置术，大多能达到止血目的。

    对于那些能切除的出血性溃疡，在作胃大部分切除时应尽可能切除溃疡。

    吻合口溃疡出血，倘初次胃手术时未作迷走神经切断术，最适当的选择性手术是迷走神经切断术，若患者已行走迷走神经切断术而又发生吻合口溃疡大出血时，再次手术应包括胃空肠吻合部切除和重作胃空肠吻合术。

    （二）关于急性胃粘膜损害所致上消化道大出血

    我们曾有这样一次教训：一个上消化道大出血的病人，经保守治疗无效后行急诊剖腹探查术，术中打开胃腔后发现胃粘膜上有两个小的活动出血点。当时考虑到病人一般情况差不适宜作过大手术，仅作了单纯出血点缝扎术，术后第二天病人又发生大出血，被迫再次急诊手术，作了迷走神经切断加胃大部分切除术。术后出血停止，病人逐渐恢复政治。这一经验告诉我们，急性胃粘膜出血或者是应激性溃疡出血，病变常是多发性的，手术过程中实际还存在着肉眼看不到的潜在发展中病变。因此，单纯出血点缝扎术常达不到止血的目的。

    目前仍有不少医生以胃大部分切除术来治疗本病，但从实践中发现治疗效果极差、手术后大多仍再出血。近年有人综合文献单纯胃部分切除144例，有55%引起再出血，有44%死亡，故目前已很少采用以胃大部分切除来治疗急性胃粘膜出血。

    单纯作迷走神经切断来治疗急性胃粘膜出血也应持十分慎重态度，因为迷走神经切断所致胃血流量及胃分泌减少的作用仅是一过性的，这个看法比较一致。

    目前常用的手术方法有如下几种：

    1.全胃切除术。

    2.接近全胃切除术。

    3.迷走神经切断加胃大部分切除术。

    4. 迷走神经切断加幽门成形术。

    综上所述，对于急性胃粘膜出血的外科手术方法，哪一种最好还存在着急议，均应根据具体情况加以选择，但比较倾向的意见是选择第3种或第4种手术方法。

    （三）关于食道静脉曲张破裂出血

    食道静脉曲张破裂出血的手术治疗方法可分两类，一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的，至于究竟采用何种止血手术方法，分流术还是断流术？各家的意见很不一致，这要根据病人的具体情况和医生的经验而定。其中有几个问题是需要提及的：

    1.急诊分流术一般统计死亡率为30%，有的报导高达50%.而择期分流手术的死亡率约为3.5%～9.5%.较多的意见认为，急性大出血时应尽量采用非手术治疗，争取在患者情况有所好转之后再作择期分流手术。如非手术治疗无效而出血不止者，可考虑采用急诊脾切除加贲门周围血管离断术。因为此种手术较分流术简单，对病人打击小，相对死亡率低。

    2.贲门周围血管离断术成功的关键在于：千万不能遗漏结扎、切断正常高位食管支。

    胃冠状静脉包括胃支、食管支以及高位食管支。高位食管支在距贲门右侧约3～4cm处，在肝左外叶脏面水平向上、向前行走，于贲门上方4～5cm或更高处进入食管肌层。它的直径约0.5～0.8cm，在脾切除后的病人特别明显。我们的经验是用剪刀剪开膈下食管前浆膜，用一纱布条或导尿管将贲门向下牵拉，再以手指沿食管右后侧作钝性分离即可显露。对已行多次手术者，估计经腹困难，则可直接经左胸，切开膈肌显露高位食管支。曾有两例病人作过4次其他手术，左上腹粘连成板状，渗血严重，无法分离食管下段，术后又再出血。第5次手术改为经胸离断高位食管支，随访至今未再出血。所以，结扎、切断高位食管支是断流术成败的关键。

    因此，在手术中仅紧靠胃壁及食管下段分离、结扎、切断冠状静脉的分支是不够的。许多离断术后再出血的病例，常常再次手术发现遗漏处理高位食管支。

    3.盲目缝扎冠状静脉的手术方法：过去曾有不少的教训，在急诊食道静脉曲张破裂出血的病例中，由于种种原因，仅作了脾切除加盲目冠状静脉缝扎术，术后再出血的病例颇多。这是由于盲目缝扎的不彻底性，遗漏的冠状血管，由于侧枝减少反而增加了遗留静脉的压力因而导致更容易破裂出血，此类手术已被人们淘汰。

    （四）胆道出血的探查失误及处理

    胆道出血在临床上并不少见，上消化道出血剖腹探查时想到胆道出血是容易诊断的。胆道出血区别于溃疡病和门静脉高压症所致的上消化道出血的主要特点是：呕血前常有上腹部疼痛，呕血后常伴有寒战高热，且可出现黄疸，并有时能触及肿大的胆囊，胆道出血常呈周期性（5～7～10天）发作。

    胆道出血手术处理成败的关键是对出血病变的定性和定位诊断。

    有一病例因外伤性肝破裂修补手术后发生胆道大出血。术后13天突然发生上腹绞痛伴黑便，出血量大，再次手术作了肝固有动脉结扎术。术后第5天、腹痛、出血依旧，又作非典型右肝叶切除术。第三次手术后，腹痛、出血症状依旧，每隔7～10天出现一次。第四次手术探查，发现胆囊充满血液，原右肝膈面切缘有一3立方厘米范围的陈旧血肿，即行胆囊切除，肝右动脉结扎及右肝切缘部切除，切面以肠线缝闭。在第四次手术后第10天再次重现原症状，保守治疗无效，故于第四次手术后15天又行第5次手术。此次先切开胆总管探查，发现出血来自右肝管，即检查原肝切缘，发现其右后面有一坏死灶，清除坏死组织及陈旧的凝血后，见一活动性动脉出血，并与右肝管相通，即将其结扎，并结扎右肝管残端。此次手术后病人恢复顺利，痊愈出院。

    此病例反复多次手术失败的原因是：

    第一次手术，究其原因是缝合不够深，出血处被遗漏。第二次手术行肝固有动脉结扎术有盲目性，如出血来自门静脉系统，肝静脉系统或混合型出血，作此手术毫无止血作用。第三次非典型肝右叶切除术，切除范围未达主要出血病灶。第四次只是根据推断出血在原切面附近而作右肝切缘部切除仍未止血。

    此病例成功的关键是在最后一次手术，寻找到出血病灶而进行针对性处理。才获得成功。

    胆道出血手术最好选择在急性出血期间。至少也应在出血刚停止初期，以便确定出血病灶的部位和性质。对胆囊、肝外胆道和肝脏作详细地全面观察和双手扪诊探查。在切开胆总管后，可在左右肝管置入纱布条或用匙钳等探查凝血块，也可分别插入输尿管导管或加以冲洗，或按压肝脏疑有病变处以观察或诱发出血，均有助于确定出血部位。现代胆道检查方法如术中胆道镜、术中胆管树加压X线造影，或电视屏监视下的B超，选择性肝动脉造影以及CT等对出血定性、定位诊断均有帮助。

    （五）关于盲目胃大部分切除术

    由于探查阴性而行盲目胃大部分切除术是不可取的。因为表浅性溃疡（应激性溃疡）或急性胃粘膜损害所致的上消化道大出血病变遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出血，如系其他部位未能发现的病变不在切除范围内，更起不到止血的作用，而盲目行胃大部分切除术本身反而增加病人不必要的负担，保证原已病危的情况更为恶化。由于现代检查方法和手段的不断发展进步，相信只要依照顺序，全面、细致、耐心地探查，绝大部分上消化道出血是能够找到病变部位的。

    四、探查手术注意事项

    1.术前短期非手术治疗使病情稳定，有利于手术探查。切忌仓促手术，致使病情恶化而被迫中止手术。

    2.对有心、肾、肺等疾患的老年患者，输液、输血速度要控制，最好通过测定中心静脉压来监视。

    3.发现病变而未见出血，常系凝血块堵塞出血点所致，此时要在充分准备和控制病灶的情况下轻除拨除凝血块，以观察出血情况，以便明确诊断及决定处理。

    4.切忌行盲目切除手术，尤其是探查不彻底时进行这类手术，更是有害无益。

    5.万一全部探查阴性，当时又不再出血，不要立即结束手术关闭腹腔。应快速输血提高血压稍加等待，以观察血压提高后是否再见有出血。

    6.确定找不到病因时，应迅速结束手术，加强非手术治疗。