Ⅲ度烧伤治疗方案

　　全身性感染或脓毒症（sepsis）是严重烧伤患者面临的最大威胁，因为大面积深度烧伤，体表和体腔的天然屏障破坏，全身免疫功能失衡，烧伤创面坏死组织本身又成为微生物生长的培养基。机体与微生物间的相对平衡失调，不仅对具有高度致病菌易感性增加，而且对致病力很弱的病原菌易感性亦增加。我院1958~1995年共收治烧伤面积80％以上患者314例，治愈166例。治愈率为52.9％，死亡148例，全身性感染占死亡原因的首位。其中1958～1980年全身性感染病死率占57.4％，1981～1995年占40.6％，后期虽有明显下降，但仍为死亡的主要原因。美国辛辛那迪烧伤中心报告，烧伤面积>30％的烧伤患者全身性感染病死率为75％。上海瑞金医院报告烧伤面积>50%的患者全身性感染病死率达66.7％。烧伤外科医生公认，重视烧伤感染的防治是提高大面积烧伤治愈率的关键性因素之一。　　

　　1991年美国胸科医师学会和危重医学会（AC-CP/SCCM）联合会议取得共识，认为全身性感染或脓毒症（sepsis）的本质是人的机体在致病菌及其产物的攻击下，产生大量的炎症介质，引起过度的全身性炎症反应。这种反应一经触发，即可通过其靶细胞产生次级产物使原始反应放大，导致广泛组织破坏及器官功能障碍或者衰竭。不言而喻，全身性感染的最严重后果是多器官序贯地发生功能衰竭。严重烧伤时，大面积创面感染是引发全身性感染的基本因素。因此，力争在一定时期内覆盖烧伤创面是最终控制全身性感染的关键。　　

　　一、烧伤后全身性感染或脓毒症的特点　　

　　1、烧伤病程与全身性感染发病率与病死率：严重烧伤感染贯穿创面愈合的全过程，侵袭性感染可发生在任何时间，但与病程又有一定的关联。我科烧伤面积80％以上的病例死于全身性感染的72例，分析伤后2周内死亡率占74.2％，伤后4周为第二个高峰期。众多资料表明，烧伤侵袭性感染常见于伤后10天和伤后3～4周左右。早期侵袭性感染与长途搬运、休克期渡过不平稳、组织灌注不足，削弱了局部和全身的抗感染能力，细菌通过创面侵袭到深部组织，如不用抗感染的外用药，菌量和入侵的层次随时间而增加，一般伤后96小时痂下组织细菌量可达每克105以上。另外，烧伤应激和休克期血容量灌注不足，使肠道菌群改变以及肠道屏障功能破坏，细菌和毒素也可通过肠道易位侵入血液循环及淋巴系统。 　　

　　2、严重烧伤及常见致病菌：烧伤早期全身性感染以革兰氏阴性杆菌感染为主，血培养阳性率低，病情变化迅猛，病死率高。伤后3周左右，由于焦痂分离和溶解，创面感染重，全身性感染发病机会多，以混合感染为主。伤后4周，创面愈合延迟，裸露面积大，患者消耗，营养不良明显，导致免疫功能失调，是全身性感染发病的主要原因。此时，血培养阳性率高，多为金黄色葡萄球菌或混合感染。真菌感染率也随之增加。　　

　　3、病原菌侵入途径：烧伤后病原菌侵入是多途径的，烧伤创面是引起全身性感染的主要途径，多以革兰阴性菌为主；由于应激反应和肠道缺血、营养摄入下降等因素，致肠粘膜屏障功能受损，导致细菌和毒素易位侵入血循环及淋巴系统发生内源性感染；呼吸道、泌尿道、静脉导管等医源性感染也是不可忽视的感染入径。　　

　　4、临床特征：烧伤感染临床征象表现多样，我院86例严重感染患者，1周内感染（包括球菌或杆菌感染）大部分表现为低反应型，而1周后发病的以高反应型居多，可能与病程、感染的菌种及程度轻重有关。早期全身反应能力低下，是低反应型病症的重要原因之一。细菌和毒素的作用是触发全身性感染的基本原因。其发生与发展除细菌和毒素外，还要取决于机体的反应性，即机体对炎症物质的反应。　　

　　二、烧伤感染与多器官功能不全综合征 严重烧伤后发生多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的原因很多，但主要原因为烧伤感染。我院1969~1995年158例烧伤感染患者，129例患者发生MODS，发生率为81.6%。其中70例发展为MOF，发生率为54.3%，病死率高达90%以上。3个以上脏器衰竭的患者无一例抢救成功。脓毒症后易发生MODS的原因主要由于烧伤后炎症反应的失控。感染可直接来自开放的创面，也可来自胃肠道、呼吸道、泌尿道和因治疗和监测指标而置入体内的各种人工导管。严重烧伤后由于应激和机体内环境严重失调，以及细菌、内毒素和坏死组织毒素吸收，使血液和组织器官中炎症细胞活化并释放大量炎性介质，包括蛋白酶、前列腺素、白介素、肿瘤坏死因子、氧自由基等，此时在临床上表现为脓毒症状态，这种持久的炎症和免疫反应将造成正常组织器官的损害。　　

　　Michael等发现，烧伤合并MODS死亡患者的TNFα平均值（224±40ng/L）明显高于存活组（141±28ng/L）；脓毒症的TNF-α平均值为（256±40ng/L），非脓毒症患者为（85±9ng/L）。笔者通过对合并MODS的患者进行TNF-α、IgG、C3、G-CSF和PMNs监测，发现TNF-α高于存活组，IgG、C3、G-CSF和PMNs的监测发现，死亡组的TNF明显高于存活组，而IgG、C3、G-CSF和PMNs明显低于存活组（表2）。连续监测TNF-α、内毒素和IgG、G-CSF，根据其动态变化及浓度的增长和减低倍数的烧伤情况的评估可有一定的预警作用。烧伤脓毒症的最严重后果是多器官序贯性地发生功能衰竭，由于感染导致的全身性反应综合征的进一步发展是提高严重烧伤治愈率的战略性措施。 　　

　　三、烧伤创面细菌生态学变化　　

　　烧伤创面细菌生态学与抗生素的应用有密切关系，1995年以来创面细菌生态学变化特点：

　　（1）革兰氏阴性杆菌仍然占优势，革兰氏阴性杆菌中铜绿假单胞菌仍占首位，其次为肠杆菌和克雷白肺炎杆菌、阴沟杆菌、不动杆菌、脆弱拟杆菌。

　　（2）葡萄球菌检出率上升，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）明显增加。我院烧伤科1994年MRSA为40%，1995年上升为67%。上海医院74.16%，上海瑞金医院82.6%，天津医院83%。第三军医大学从1986~1994年烧伤患者中检出金葡萄1282株，经鉴定MRSA841株，占67.72%但逐年上升。

　　（3）肠球菌也有增长趋势，对多种抗生素耐药。

　　（4）在南方潮湿地区，真菌感染较北方干燥地区检出率高、长期应用抗生素病例易发生真菌感染。

　　（5）肠内无芽孢杆菌肠道正常菌群或条件致病菌，经常检出菌为大肠埃希氏菌、弗氏枸橼酸杆菌、克雷白菌、产气杆菌等，对多种抗生素的耐药性逐年增加。阴沟杆菌染色体携带第三代头孢菌素耐药基因，对多粘菌素B、培南、丁胺卡那霉感。细菌外壁膜中含有内毒素-脂多糖（LPS），阴性杆菌伤破坏的同时，大量LPS释放，内毒素本身除具有强的致病作用外，还介导多种炎症介质产生SIRS和sis，提示在治疗中除抗菌外，还应注意内毒素的影响。　　

　　四、烧伤脓毒症的诊断：　　

　　严重烧伤时，处于皮肤的完整性大面积破坏，其基本的功能如：天然屏障、保水、体温调节、免疫及排泄等都失去平衡，体温中枢调节定点升高，高代谢反应相继出现。根据笔者对100例烧伤面积50%~98%的患者的观察分析，当体温在38℃~39℃，心率在<110～120次/min、呼吸在<24次/min、白细胞在（10.5～10.8）×109/L，如无其它临床体征改变，病情属于稳定。因此应将严重的SIRS的诊断标准作如下修改：体温，>39.5℃或<36℃；心率>120次/min；呼吸频率>28次/min；Pco2<25mmHg；白细胞>20.0×109/L或<4.0×109/L，核左移明显，且伴有精神和胃肠道的全身性症状，特别是创面的炎症反应，菌量>105/克，尤为重要。具有上述两项以上指标和临床全身中毒即可诊断为SIRS，如有感染侵入即可诊断为脓毒症。其阳性指标越多，对评估发病的严重程度，其死亡率越具有价值。由于严重烧伤创面修复需要一个较长的过程，脓毒症可发生在任何时间。

　　五、防治严重烧伤感染的重要措施　　

　　1、 加强监控：严重烧伤感染发生发展有一过程，且变化快，注重感染早期症状，及早采取措施制止进一步发展。　　

　　2、 减少并发症：通过早期并发感染与未发生感染两组进行比较。感染组79例，感染前1周内37例发生并发症（并发症主要为重度休克18例、高钠血症6例、肾功能障碍6例、肺功能障碍7例）发生率38%，而非感染组113例发生并发症（轻度休克10例、电解质紊乱8例）17例，为15%（P<0.005），说明组织灌注不良致组织缺氧状态和肾、肺功能障碍等并发症往往成为严重感染的基础，并发症的发生对减少感染有重要意义。　　

　　3、 烧伤早期准确及时的扩容：烧伤早期及时扩容是降低合并症的重要措施之一。延迟扩容，微循环将发生严重障碍，组织缺血、缺氧，自由基大量产生，构成通透性屏障的血管内皮细胞损伤，大量体液外渗。免疫功能失衡，各种并发症和死亡率均提高。早期准确及时补救为主的综合治疗可以减少合并症和感染的发生。补液速度要快，缩短低灌注时间，维持尿量在每小时80ml以上，同时大量应用维生素C。对低灌注时间长的患者，在快速补充液体后应给甘露醇、山茛菪碱和细胞保护剂-爱维治，对器官保护有重要意义。　　

　　4、 使用有效的创面外用药：以抗感染为中心，以创造创面愈合条件为重点的外用药尽量早期应用。经证实伤后创面未用外用药，细菌随时间的变化向深部侵入，数量大增。早期用药和晚期用药虽然都有良好的作用，但早用则组织深部细菌明显减少，感染减轻，加速了Ⅱ度创面愈合，Ⅲ度创面保痂好，痂下细菌量减少，为切痂植皮术创造了条件。常用外用药有磺胺嘧啶银、银锌合剂、碘伏、氟哌酸银、锌合剂和表皮生长因子软膏等。　　

　　5、 切痂植皮：大面积Ⅲ度创面需采取早期有计划的切痂植皮手术封闭创面，这是消除重要细菌入侵途径，减少毒素、炎性介质吸收和提高机体免疫功能十分有效的措施。Ⅲ度烧伤面积在50%以下的患者，可在伤后液体复苏病情稳定后进行手术，根据病情可一次切除全部焦痂。烧伤总面积在80%以上，Ⅲ度面积在70%以上，宜在伤后2~3天内，病情稳定后行切除手术。第一次切除面积尽可能大，切痂后立即用异体（种）皮加微粒皮或自体表皮、真皮皮浆移植，如Ⅲ度面积少，亦可采用自体小皮片或网状植皮封闭创面。　　

　　6、 早期开展肠内外营养治疗：胃肠功能紊乱是大面积烧伤的重要并发症。我院大面积烧伤出现胃肠道功能紊乱占76.9%，其中21例分别为早期进食和未进食两组。通过内窥镜检查，伤后72小时内100%有粘膜充血、水肿、糜烂，8例发展为溃疡，成为肠道细菌和毒素易位的重要条件。如果长时间进食，消化功能紊乱持续加重，我们在伤后第1天开始对10例患者患者采取肠外营养补充疗法为主，肠内营养补充疗法为辅，逐步过渡到肠内补充为主，肠外为辅的方法。肠道粘膜水肿、充血、糜烂在伤后5~8天内消失，无1例发展为溃疡，临床感染症状亦轻，10例中8例治愈。未进食组11例伤口10天粘膜糜烂仍重，有8例出现溃疡，7例发生全身性感染。　　

　　7、 正确使用抗生素：大面积深度烧伤抗生素的使用原则，要防治结合，经验治疗和针对性治疗结合，在治疗细菌感染时要注意真菌感染。伤后1周左右机体大量体液外渗、血容量不足、组织缺氧、免疫功能低下，又在围手术期，是全身性感染的高峰期。早期使用抗生素，对预防感染有一定作用。早期采用经验治疗，一般伤后3天内选用青霉素G预防乙型链球菌感染。大面积深度烧伤如休克期度过不平稳，第2天即调整为针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌的抗生素。有感染体征时，一般两种以上联合应用。选择抗生素品种以病区菌种和细菌培养、药敏为根据，结合抗生素的抗菌谱，药代动力学，选用敏感的抗生素。