烧伤感染的诊断与处理

         何谓烧伤感染

　　全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键。近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。常见细菌为金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌感染、厌氧菌和病毒感染。

　　（一）烧伤创面脓毒症：细菌在烧伤创面坏死组织上繁殖生长，迅速扩大并向深部侵入，创面感染严重、潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑，进而细胞侵袭至焦痂下健康组织，集中在血管周围，甚至侵入血管内，每克组织的细菌量超过105，此时全身感染症状显著，而血培养可为阴性，即为烧伤创面脓毒症。

　　处理原则与败血症同（见下文）。强调预防为主，严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过休克期甚为重要。在创面渗出高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的抗生素，使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障也是并键。积极处理创面，尽早以手术或非手术的方法去除感染创面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆盖和封闭创面。

　　（二）烧伤败血症：根据一组5506例伤员统计发生败血症501例，发生率9．1％死亡177例，败血症死亡率35．3％（全组死亡313例, 败血症死亡占总死亡数的56．6％，居死亡首位）。因此，败血症的防治，必须认真对待，做到早预防，早诊断、早处理。

　　烧伤败血症发生时机，多集中在伤后3周内。伤后3～7天（水肿回吸收期）为第一个高峰；脱痂时（10～20天）为第二个高峰。烧伤面积越大，深度烧伤越多，败血症发生率也越高。

　　感染入侵途径：深二度与三度创面感染后，常为败血症的主要来源，尤其是潮湿受压感染的创面，细菌更容易侵入血流。其次是静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时，亦可成为败血症发生的途径。有些严重病例肠道内源性感染亦有可能，就予以注意。

　　烧伤创面感染与细菌的侵入血流只是引起败血症的重要条件，而烧伤败血症的发生与否，决定因素在于机体的抵抗力。例如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠，大面积切痂或创面虽小而合并有慢性病等，都可以降低机体抵抗力，导致败血症的发生，应予警惕。

　　（三）烧伤败血症的主要表现及诊断

　　主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化，分析其变化的原因，抓住下述早期症状变化：①体温骤升39．5～400C或反常的下降；②心率加快达140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解释者；③精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；④食欲减退，腹胀或腹泻；⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小；⑥白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。可根据这2～3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断，先按败血症治疗，不秘等待血液细菌培养结果。另外，败血症发生前24～48小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变。T抑制细胞在败血症时数量增加，纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外，还必须有血培养阳性结果为依据。

　　如果出现明显腹胀或肠麻痹，神志恍惚，创面坏死，淤血、潮湿、糜烂或已生长之皮片脱落，血压下降，呼吸困难，已属败血症晚期症状。金黄色葡萄球菌败血症人，往往以高热、白细胞显著增加、狂躁谵语、精神淡漠，肠麻痹及中毒性休克为多见。这种症状体征上的差异，可结合创面菌种变化去分析判断，供选择抗菌药物时参考，但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种，常有混合感染。为了进一步明确菌种计数，对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人, 死后心血培养仍未生长细菌，这与大剂量的抗生素应用有关，也与创面或胃肠道粘膜屏障受损，被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关。

　　如何治疗：

　　1．坚持严格的消毒隔离制度：做好床边隔离，减少或防止细菌的入侵，尤其是绿脓杆菌和耐药性金黄色葡萄糖球菌的交叉感染。在静脉输液时，严格无菌操作，及时防治静脉炎。为防导管败血症，禁止在大隐静脉近端切开，插管至髂外静脉、下腔静脉。静脉切开插管或穿刺应由四肢远侧开始，尽量远离创面和避免通过创面作静脉切开。如急诊抗休克输液已做了通过创面的踝部静脉切开，要妥善保护，及时更换渗显敷料，插管超过3天即拔管。如静脉通道附近有红肿疼痛反应，输液不够通畅，或由近端挤压出脓性分泌物时，应立即拔管，创面敞开。总之，导管败血症应十分警惕，并注意预防。

　　2．营养与支持疗法　 这是防治感染的基础。大面积烧伤每天需补充热量16720KJ（4000kcal）以上蛋白质100～150g。热量与氮的摄入以100：1较合适。营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量蛋白饮食，脂肪控制在5～10％，同时放硅胶胃管，滴注要素饮食（可在夜间），其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。外周静脉内可以滴注25％葡萄糖能量合剂，前两者需用双头输液器同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险，注意补充全血，血浆及人体白蛋白，维持Hb100g／L以上，血浆白蛋白30g／L以上，肌注丙种球蛋白，皮射转移因子。针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆，增强抗感染能力。维持水电解质平衡，纠正脱水、低血钾、酸中毒。补充各种维生素及微量元素等。

　　3．正确处理创面　 是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创，外用AgSD，尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身，处理并烤干创面，有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥，经常检查有无痂下积脓，及时引流。已发生败血症的情况下施行切痂手术应慎重考虑。衡量病人对手术的耐受性，不但要找准创面感染病灶，还要顾及肺部感染情况，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手术，应力求简单有效，时间短，仅作抢救性病灶切除，然垢用异体（种）皮覆盖。广泛深Ⅱ度烧伤痂皮溶解发生败血症者，需尽量清除痂皮，清洗、引流，湿敷与半暴露相结合，外用抗菌药物。感染的肉芽创面应防止过长时间的受压，覆盖的异体皮、异种皮、冻干皮等，在败血症时需每天检查并及时更换。

　　4．合理使用抗菌药物 　抗生素是防治感染的重要武器，但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药菌杆的增加，临床常用的一些抗生素，治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值，而需要新一代的抗菌药。如G－杆菌属感染，绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等，可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低，氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性，唯此两种药物用量宜大。

　　在用药方法上，临术未明确细菌学诊断和药敏结果前，可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素间独给予。2～3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在24～36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，败血症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3～4天全身情况较稳定。