急性腹膜炎

        急性腹膜炎是由于细菌或化学物质作用于腹膜引起的急性腹膜炎症。炎症仅局限于病灶区域或某部分腹腔者称为局限性腹膜炎。炎症侵及整个腹腔者称为弥漫性腹膜炎。细菌直接经血源所引起的腹膜炎，而腹腔内无原发灶者称原发性腹膜炎，多见于10岁以下小儿的溶血性链球菌感染或肝硬变腹水感染。大多数的急性腹膜炎是继发于腹内脏器的炎症，创伤穿孔，称为继发性腹膜炎，继发性腹膜炎如不及时除去原发病灶，积极抗感染，死亡率较高，由于外科学的进步，我国现腹膜炎的死亡率已大为降低。
　　[诊断要点]
　　(一)临床表现
　　1．病史：由于腹膜炎的病因不周，病史也不一样，常见病因如阑尾炎穿孔，胃十二指肠溃疡穿孔，急性出血坏死性胰腺炎，急性胆囊炎穿孔，结肠癌穿孔，创伤性小肠、胃、结肠穿孔等都有其原发疾病的进程和受伤病史。必须仔细加以询问。
　　2。腹痛与呕吐：炎症性穿孔腹痛有一定时间，数小时至数十小时；结肠、胃癌或溃疡病穿孔以往均有数月到数年的腹痛病史；创伤性腹内空腔器官穿孔则外伤后即有腹痛。腹膜炎的腹痛剧烈，呈绞痛状；弥漫性者全腹均有疼痛，伴恶心、呕吐，有不同程度的休克。
　　3．体检：腹部有明显压痛、反跳痛和腹肌紧张，以原发病灶处最明显。如胃、结肠穿孔者，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失。呈现急性病容，体温升高，脉快而弱。
　　(二)实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞均显著增高。
　　(三)X线检查：根据病史所怀疑的病因，选择性地进行X线检查，如疑为胃、肠穿孔，腹部高位照片膈下有游离气体，腹膜炎晚期则腹部平片因肠麻痹而有大，小肠胀气、肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线模糊甚至消失，
　　(四)诊断性腹腔穿刺：对疑为出血坏死性胰腺炎或腹部创伤，穿刺抽出血性液体，可确诊。

　　[鉴别诊断]  腹膜炎是腹内脏器损伤、炎性穿孔的一种继发表现，必须找出其病因。
　　(一)胃、十二捐肠溃疡穿孔：多有溃疡病史。突然发生上腹痛，并迅速弥漫全腹部疼痛，绞痛性，伴有休克。全腹呈板样强直，有压痛及反跳痛。X线检查膈下有游离气体。
　　(二)急性出血坏死性胰腺炎：腹痛先在上腹部，绞痛状，腰背部呈横形条状胀痛，迅速全腹绞痛甚至休克，全腹部均有压痛但以脐上部为明显，腹腔穿刺液淀粉酶增高。
　　(三)急性阑尾炎穿孔：多在腹痛24小时后，阑尾穿孔才成弥漫性腹膜炎。早期腹痛仅限于脐周，右下腹部；穿孔后才全腹均有压痛、反跳痛、腹肌紧张，但右下腹部压痛仍最明显。
　　(四)胆囊炎穿孔：一般均在急性胆囊炎48小时后方才穿孔，多见于40岁以上，女性，体弱患者。早期为右上腹部阵发痛，多为胆囊结石嵌顿于胆囊管后胆囊急性炎症，胆囊底穿孔，大多为局限性腹膜炎，少数为胆汁性弥漫性腹膜炎，局限性者为右上腹部腹膜刺激征，弥漫性者全腹均有腹膜刺激征。
　　(五)外伤性肠穿孔：有腹部闭合性损伤史，仿后即有腹痛，绞痛性，伴呕吐甚至休克。全腹均有压痛、肌紧张与反跳痛，但穿孔部位压痛最明显，肠鸣音消失。
        [治疗]
       (一)治疗原则
　　1．原发性腹膜炎：非手术治疗。但如不能排除继发性腹膜炎或非手术治疗无效则行剖腹探查术。
　　2．继发性腹膜炎：急诊手术治疗。 
　　手术除去原发病灶；吸净脓液，充分引流。
        (二)非手术治疗：也可作为木前准备和术后支持疗法，
　　1．禁食，胃肠减压。
　　2．维持水、电解质平衡与营养：输液，补充钾、钠．氯，必要时输全血、血浆或人体白蛋白，如治疗时间较久或全身情况差者，行全胃肠外营养补充氨基酸和高糖溶液。
　　3．抗生素应用：氨基苄青霉素、庆大霉素或氯霉素，氯林可霉素、甲硝唑等。
　　4．半卧位：可使脓液积聚于盆腔。
　　6．严密观察，记录出入量，补充适量电解质，防止各种并发症。
　　(三)手术治疗
　　适应证：
　　(1)已确诊为腹内脏器穿孔或外伤性内脏破裂者；
　　(2)原发性腹膜炎非手术治疗无效或不能肯定为原发性腹膜炎者；
　　(3)腹部手术后疑有吻合口破裂或泄漏者；
　　(4)腹部手术后有内出血者。
　　操作方法：
　　(1)除去原发病灶：如切除阑尾，胆囊，修补胃、肠穿孔，除去弹片等异物。  
　　(2)吸净脓液：用吸引器吸净脓液，弥漫性腹膜炎可用生理盐水冲洗腹腔后，放置抗生素溶液。　　
　　(3)充分引流：放烟卷引流或双套管引流，如为出血坏死性胰腺炎，置多根引流并术后灌洗腹腔。