呼吸窘迫综合征诊疗方案

　　呼吸窘迫综合征（RDS）几乎都发生在37孕周前出生的新生儿，胎龄越小，发生呼吸窘迫综合征的机会越大。糖尿病母亲的新生儿可发生，但在任何胎龄的宫内发育迟缓儿或妊毒血症或高血压母亲所分娩的新生儿中少见，延迟破膜似乎对防止呼吸窘迫综合征起某些作用。

　　肺表面活性物质是一个混合磷脂和三个表面活性物质蛋白的物质，由Ⅱ型肺泡上皮细胞所分泌。如果缺乏肺表面活性物质，肺泡气液交界面水分子层的渗出造成巨大的表面张力，将导致肺泡塌陷，使肺顺应性下降，僵硬的肺扩张所作的功增加，这对早产儿将更为困难，因为他们的肋骨很容易变形（顺应性），呼吸的用力将造成深度胸骨内陷，但进入的空气很少，除非肋骨能很好适应肺的需求，这就造成弥漫性肺不张。

　　症状，体征和并发症

　　呼吸增快，困难，呼吸常在生后立即或数小时内发生，胸骨上，下窝吸气性凹陷，鼻翼扇动。肺不张范围和呼吸衰竭的严重程度逐渐加重，在严重的呼吸窘迫综合征，膈肌和肋间肌的疲劳导致CO2 潴留和呼吸性酸中毒。因为血通过肺不张部位时不能进行氧交换（如肺内右向左分流），婴儿出现低氧血症，导致代谢性酸中毒。

　　并非所有患呼吸窘迫的婴儿都有呼吸窘迫的体征，极低出生体重儿（＜1000g）在出生时不能建立呼吸，因为他们的肺顺应性太差，在产房时他们不能建立呼吸。

　　患呼吸窘迫综合征的早产儿脑室内出血和新生儿期死亡的危险性很大。颅内病变（由于缺血和脑室内出血引起）与低氧血症，高碳酸血症，低血压，动脉血压波动和低脑血流灌注有关。张力性气胸是呼吸窘迫综合征的另一个并发症。

　　诊断

　　诊断≥37周新生儿为呼吸窘迫综合征是不常有的，此时要怀疑母亲可能患有糖尿病而未被发现，或这个诊断是不正确的。诊断是基于病史（如早产，母亲糖尿病及对胎儿肺成熟度的估计），体检（如呼吸窘迫，发绀）和实验室检查。动脉血气显示不同程度的低氧血症和高碳酸血症；胸部X线显示的弥漫性肺不张（根据支气管充气症的分级进行描述）和临床上呼吸窘迫综合征的严重程度相一致。

　　呼吸窘迫综合征必须与早期的B组链球菌肺炎和败血症相鉴别，后者显示相似的放射学和临床表现。B组链球菌肺炎是难以控制的，因而抗生素通常应在获得细菌培养结果之前开始使用。

　　预防

　　通过评估胎儿肺成熟度来决定最佳出生时间，能大大降低呼吸窘迫综合征的发生率。对从羊膜腔穿刺或从阴道收集的（如已发生羊膜早破）羊水测定肺表面活性物质，胎儿肺成熟的指征为卵磷脂/鞘磷脂的比率＞2，以及有磷酸甘油的存在。

　　对于必须分娩的早产儿，在产前24小时给予地塞米松，诱导胎儿肺表面活性物质产生，可减少呼吸窘迫综合征的危险程度或降低其严重程度。

　　预后和治疗

　　如果不治疗，严重的低氧血症将导致多器官功能衰竭和死亡。但是如果给予新生儿适当的治疗，肺表面活性物质会开始产生，呼吸窘迫综合征在4~5日内被治愈，使用肺表面活性物质能加快患儿的恢复。

　　气管内滴入肺表面活性物质可减轻呼吸窘迫综合征的严重程度，通过测定动脉血气，胸部X线可了解严重程度，并且能快速减少呼吸机支持。

　　判断早产儿在生后有发生呼吸窘迫综合征的高度危险后，可立即使用肺表面活性物质作为预防；当诊断患儿为呼吸窘迫综合征并且病情稳定时，作为治疗用药给予。重复Survanta（天然小牛肺中存在，包含蛋白B，C，Colfoscerrl棕榈酸，棕榈酸和三棕榈酸甘油酯）剂量，每6小时1次（可给予4次）；或Exosurf（一种不含有蛋白质的肺表面活性物质，包括Colfoscerrl棕榈酸，十六烷基油酯和Tyloxapol），可根据需要每12小时1次（可用3次）。给予肺表面活性物质的当时及以后，应严密监测患儿的情况，以确保对治疗的耐受，氧和的变化，通气的变化以及全身血压的迅速反应；给予肺表面活性物质后，肺顺应性可迅速改善，因此可能需要迅速降低呼吸机的最高气道压力，以避免肺气漏的危险，其他呼吸机参数（FiO2 ，呼吸频率）也同样需要降低。

　　肺表面活性物质不能消除由呼吸窘迫综合征引起并发症的危险性，或其他未成熟的问题，或确保良好的预后。在NICU中进行这一治疗时仍需很小心，肺表面活性物质改善存活是由于降低了肺气漏（张力性气胸，肺间质气肿）发生的危险和支气管肺发育不良的发生率及严重程度。

　　呼吸和循环状况需要严密监测，以保证随着肺功能的改善而使治疗保持适当。光电血氧仪发出一束光，透过指（趾）可连续监测血红蛋白的氧饱和度。能连续且无创伤地监测CO2 分压和O2 分压的经皮装置能减少抽取血标本的次数。脐动脉插管（UAC）常放置于中重度患儿，因为他们需要吸入氧的FiO2 ≥40%。如果不放置UAC，应放置经皮的桡动脉插管，以连续监测血压并获得动脉血气标本。

　　早产儿PaO2 是50~70mmHg，这样的氧分压可提供几乎完全饱和的血红蛋白，是因为新生儿的血红蛋白是胎儿型血红蛋白，它们和氧的亲和力高。维持过高的氧分压会增加早产儿发生视网膜病的危险性。在，正常的氧分压为40~50mmHg。

　　轻度呼吸窘迫综合征患儿通过氧罩供氧就能恢复很好，中度呼吸窘迫综合征患儿通过其自主呼吸和CPAP的支持亦可恢复很好，重度呼吸窘迫综合征患儿需要呼吸机支持。

　　当使用氧罩或鼻导管供氧时，氧气和空气混合，氧气的百分比供给应通过氧气分析仪测定并经常记录。氧供通过直接的分钟流量比例既不能精确计算，又不能评估。氧气必须加温（36~37℃）加湿，以防止分泌物变干和气道痉挛。

　　CPAP适用于有自主呼吸的呼吸窘迫综合征患儿，他们需要FiO2 ≥40%以维持氧分压在50~70mmHg。如果患儿情况恶化，应早期使用CPAP，正压使肺泡在呼吸周期始终张开，从而改善氧合，并减少大量血液经过肺不张区域。