肛裂手术方法与疗效探讨

　　肛裂是一种常见的肛肠疾病，居肛肠疾病发病率第二位。肛裂的手术方法多种多样，包括侧切术、切除术、切除缝合术等，为了达到后遗症少、复发率低、远期疗效好的目的，2004年3月－2006年3月对肛裂患者手术方法与疗效作一总结对比，报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　将120 例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组60 例，男28 例，女32 例，年龄为19～67 岁，病程1～20年；对照组60 例，男31 例，女29 例，年龄21～65 岁，病程1～23年，均为现有肛裂或曾经患有肛裂。临床症状：均有便时疼痛史，98 例有便后出血，90 例有局部坠胀不适、潮湿瘙痒，89 例有大便干燥史，30 例有大便次数多、不成形史。专科检查：肛裂伴肛窦炎92 例，肛裂后遗留肛窦炎28 例，肛裂继发湿疹68 例，肛裂伴哨兵痔31 例，肛裂伴肛肥大24 例，肛裂伴潜行瘘管18 例。两组术前1 d晚及术日晨清洁灌肠，椎管内腰麻下施术，对照组采用肛裂侧切术加局部病灶切除术，治疗组采用肛裂局部病灶切除术加局部肛窦切开术，两组患者年龄、病程及症状无明显差异，具有可比性。

　　1.2  治疗方法

　　对照组手术方法：肛裂侧切术(部分内括约肌切断术)者取截石位，在距约1.5 cm 5点或7点处做长1 cm小切口，右手食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，左手持钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在右手食指引导下，钝性分离内括约肌下缘的内侧壁和外侧壁，将内括约肌下缘挑出，从中切断，加压包扎，指诊松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可；肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面；按开放伤口护理换药。

　　治疗组手术方法：取截石位，自肛裂底端起于6点肛缘外1.5 cm，做一纵形切口，提起切口边的皮肤，探针从切口处探入至6点处感染肛窦沿探针切开，切开局部齿状线以下部分内括约肌，切除切口底部纤维化组织肥及哨兵痔，修剪两侧创缘呈梭形；探查松弛适度；按开放伤口护理换药。

　　术后处理：术后进无渣流食2 d，常规预防性应用抗生素，便后用痔炎冲洗灵(本院自制中药)熏洗，坐浴，每日便后换药清创，换药用中药膏如拔毒膏、九华膏、生肌玉红膏等，大便干燥者口服润肠通便药物。

　　1.3  疗效判断

　　从伤口愈合时间、术后效果、功能等方面综合评价疗效。伤口愈合时间判断：排便时无疼痛及出血，伤口完全愈合，被覆表皮，创面平整。术后效果判断：随访9～12个月，未再出现便时疼痛、便后出血及坠胀不适、潮湿瘙痒等。指诊局部肛窦无压痛。功能评价方法：指检顺利，无狭窄及松弛，无排便失禁，无潮湿溢液。

　　2  结　　果

　　两组患者均一次治愈，无显著差异。功能情况：两组患者均无明显狭窄或失禁。术后效果：对照组患者出现坠胀不适、潮湿瘙痒45 例，指诊局部肛窦有压痛，经过指导患者调整饮食，保持大便规律后症状好转2 例，无明显改善43 例。治疗组出现坠胀不适、潮湿瘙痒2 例，经过指导患者调整饮食，保持大便规律后症状好转，指诊局部肛窦无压痛。

　　3  讨　　论

　　由于肛管局部生理特点，肛管后正中部皮肤较固定，直肠末端位置由后方向前弯曲，因此后方承受的压力较大，是肛裂的好发部位，张东铭认为，内括约肌具有肠管环形肌收缩特性，容易发生痉挛，由于局部炎症刺激使内括约肌痉挛，反复发作使局部产生纤维化，最终导致肛管狭窄，陈旧性肛裂久不愈合的根本原因是局部存在慢性感染和内括约肌痉挛。反复损伤感染使裂口下端皮肤因炎症浅静脉回流受阻发生水肿形成结缔组织外痔称哨兵痔，裂口上端肛因炎症和纤维化成肥，局部肛窦因炎症刺激形成肛窦炎，炎症继续沿肛腺扩散即形成潜行瘘。肛窦炎是肛周化脓性疾病的重要诱因，是肛管直肠部位感染性疾病的发源病灶。85％的肛肠炎症性疾病(如肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛肥大等)由肛窦感染引起。因此早期诊断和治疗有重要意义。

　　对慢性肛裂的治疗主要采用以扩大为目的的方法，切断内括约肌是根治肛裂必不可少的条件，基于以上对肛裂发病过程的认识，选择在截石位6点裂口直接切断括约肌并对裂口周围的瘢痕组织、肥大肛、哨兵痔及潜行瘘等病理组织彻底切除，尤其注意肛窦炎切开治疗肛裂，切断内括约肌可消除痉挛及狭窄，切断外括约肌皮下部有利于裂口和创面引流，切开肛窦有利于消除局部感染隐患，较侧切术可直视下对括约肌进行分辨，切断准确方便。