颅底骨折并发意识障碍的诊断与治疗

     1.颅底骨折多为颅盖骨折的延伸部分,大多为线形骨折,单纯发生的颅底骨折并不多见;骨折线可发生于1个或2个颅窝。产生颅底骨折大多发生于邻近颅底平面的直接暴力,也可发生于间接暴力,如坠落伤时臀部着地而发生枕骨大孔部骨折。由于颅底硬脑膜与颅前、中窝粘连紧密,不易于形成硬膜外血肿而易致脑脊液漏、颅内积气并可因此发生颅内感染;同时由于脑的大血管及颅神经均经颅底出入,所以颅底骨折时易于损伤上述结构;颅前、中窝起伏不平,当脑在外力的作用下发生移位时,易与粗糙的颅窝表面进行摩擦和碰撞,不但造成严重的脑挫裂伤, 而且额叶和颞叶底面的挫裂伤处易发生颅内血肿;另外脑干从枕骨大孔中穿过,所以颅后窝的骨折可并发有脑干的原发性损伤。

　　2.颅底骨折并发意识障碍的诊断主要靠病史、临床表现及辅助检查。本组患者均有明确的外伤史,包括车祸伤、坠落伤、打击伤等,伤后表现为不同程度的意识障碍,GCS评分<8分, 口、鼻、外耳道流血性脑脊液,若骨折损伤颈内动脉或海绵窦可引起口、鼻大量出血,颅神经损伤,生命体征变化,锥体束征及病理反射阳性。CT检查提示可有环池、颅内纵裂池积血,脑干点状出血,颅内血肿,脑挫裂伤等病灶积气。

　　3.颅底骨折并发意识障碍者病情较严重,其特点一是致伤暴力大,致使颅底骨折同时伴随的脑损伤也严重,患者昏迷程度深。二是颅底血管丰富,致伤后常造成患者口腔、鼻孔、外耳道的大量出血,短时间内可休克。这些特点是导致患者死亡的主要原因。颅脑损伤后昏迷时间的长短为诊断颅脑损伤程度的重要依据,但并发休克的颅脑损伤单纯通过意识丧识的时间来判断显然是片面的,因为休克本身即可引起意识改变。当脑血流总量下降20%~30%时出现焦虑,下降35%~40%时出现忧郁,下降至50%时则出现昏迷。所以颅脑损伤后原发性昏迷未复苏而又继发于休克所产生的意识障碍,这一叠加作用成为病情恶化的重要原因之一,但休克纠正后,部分颅脑损伤轻者好转快。

　　4.对于颅底骨折并发意识障碍者的治疗应采取尽早及时、综合原则。

　　采取适当,防止血液倒流及呕吐误吸,及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅,有效预防窒息,尽快清除口、咽部异物,必要时行气管插管,严密监测意识变化,观察生命体征、血氧、瞳孔变化,维持有效血氧浓度,保证血氧浓度稳定,采用高流量吸氧, 维持血氧在95%以上。迅速有效地抗休克和脑疝的救治是提高抢救成功率、减少病死率的关键。如休克与脑疝时间过长,可使脑血流量明显减少,加重脑水肿和颅高压,患者的预后明显恶化。复苏中高颅压的脱水和休克的扩容成为最突出的矛盾。即使是形成脑疝时,如果呼吸障碍和休克未得到改善而匆忙开颅手术,其结果只能是凶多吉少。因此,头颅CT扫描是必须的辅助检查,以准确判断掌握颅内血肿或脑挫裂伤的手术适应证。

　　部分患者需要手术治疗。颅底骨折并发颅内血肿以硬膜外血肿居多,如果血肿较大,占位明显,有手术指征者应开颅清除血肿,必要时去骨瓣减压,颅底骨折本身无需特殊处理。对于前颅窝发生的开放性颅底骨折,有骨折片嵌入脑内者,需手术清除坏死脑组织和摘除嵌入脑内的骨碎片,但应注意避免因摘除骨碎片导致难以处理的大出血。对复杂型颅底骨折,应根据具体情况采取相应的治疗措施。有休克者,应先补充血容量,纠正休克,然后考虑手术,清除血肿及嵌入脑组织的骨碎片,并尽量修复缺损的硬脑膜,重建颅底,防止脑组织嵌入颅底缺损部位及防止脑脊液漏。

　　颅底骨折并发严重鼻出血是临床处理中最棘手的问题之一,损伤部位及出血来源在严重鼻出血的情况下难以及时准确判明,患者往往因大量出血来不及救治而死亡。其出血来源可以是颈外动脉系统也可是颈内动脉系统或二者都有。行局部填塞及脑血管造影,迅速查明出血来源,栓塞出血动脉可达到良好的效果。在救治过程中需进行气管内插管,吸除气道内血液,确保呼吸道通畅,同时快速输血,压迫颈动脉,必要时行颈动脉临时结扎止血。

　　原发脑干损伤,血性脑脊液刺激、缺氧均可引起脑水肿,有效的脱水治疗可防止脑水肿加重脑干继发损伤,肾功能正常患者给予20%甘露醇125ml,每6~8h1次,同时给予激素治疗, 因激素有减轻脑水肿,抗自由基生成,保护脑细胞作用。激素用量:地塞米松每日40~60mg,分次加入甘露醇中静滴,或甲泼尼龙500mg,2次/d,持续3~5d,不超过7d。脑干损伤以及继发性脑损伤主要是神经细胞的钙超载,尽早使用钙拮抗剂可防治外伤性脑血管痉挛,调整脑血流量,确保充足营养供给,同时监测血生化,防止水、电解质平衡失调,预防各种并发症,早期康复治疗。

　　颅内积气多可保守治疗,本组患者均要2~4周内自行吸收。颅内感染是颅底骨折严重的并发症,应着重于预防,一旦发生应全身及鞘内使用抗生素,并注意支持疗效。

　　总之,颅底骨折的危险并不在于骨折的本身,而主要在于它对颅内容物的损伤及其结果。因此在诊治时应注意有否脑挫裂伤及颅内血肿,口、鼻大出血,原发脑干损伤等并发症的存在。