外伤性多发性颅内血肿的救治分析

        本文介绍外伤性多发性颅内血肿的救治分析。
　
　    外伤性多发性颅内血肿(TMIH)是指严重颅脑损伤后颅内同时存在两个以上不同部位或类型的血肿[1]。目前国内外对颅内血肿和挫裂伤的区别尚未有明确统一的规定,本文研究的颅内血肿是指原发灶有局部占位效应者。 TMIH可以分布在中线两侧,也可以在同侧但相互不相联。有些TMIH患者在入院初次CT检查时就已明确;但也有相当一部分初次检查时只见单个血肿甚至只有脑挫裂伤,直到数天或一周以后才发现有明显的血肿;这种迟发性外伤性颅内血肿在TMIH患者中较为常见,病情变化快,预后较差,临床上尤其应当引起重视。外伤性多发性颅内血肿多伴有严重的脑挫裂伤,临床特点表现为病情重、急、变化快、预后差,其病死率是颅内单发血肿的4倍; CT 应用前手术病死率较高,现今病死率稍有下降,但是其手术方案和时机的选择仍未有明确统一的认识,因此加强对TMIH的研究是十分重要和必要的。

　　TMIH的治疗在CT应用之前有人主张尽早清除全部血肿,解除脑受压。但手术治疗,特别是去骨瓣减压术易引起对侧血肿增大或迟发性外伤性颅内血肿的发生,而术中迟发性外伤性颅内血肿是颅脑创伤手术中急性脑膨出的主要原因。其部位发生率高低依次为对侧硬膜外、对侧硬膜下、同侧脑内和对侧脑内血肿,因此合并有对侧硬膜外血肿的TMIH最容易发生术中急性脑膨出。故往往在术中需行双侧开颅手术或多次手术治疗。因脑内多发血肿往往伴有与血肿分布一致的多处脑挫裂伤,手术治疗又会造成脑组织的进一步损伤,加重脑水肿[4]。术后往往因手术损伤,大面积脑梗死发生,脑水肿加重,再灌注损伤等因素,致使术后恢复困难,致残率高。根据本组病例分析,对于病人意识障碍较重(GCS≤8分),持续ICP监测大于5.3 kPa,血肿总量≥40 mL。双侧血肿患者中线结构偏移>0.5 cm,单侧血肿患者中线结构偏移>1 cm,环池消失,血肿主要集中部位在额颞部或跨越横窦和后颅窝,以及出现脑疝表现者,需采取手术治疗。本组根据以上原则手术44例,手术死亡14例(31.8%),经第一次手术清除血肿后发现病情加重,ICP增高,CT扫描发现原有小血肿扩大或出现迟发性血肿而行第二次手术4例,死亡1例;第三次手术者1例,植物生存。

　　TMIH引起的颅内压增高,具有压迫止血和填塞的作用。由于多发性脑内血肿近似弥漫性颅内压增高,病人的耐受力比单发血肿所致的局限性颅内压增高要强,病因去除后神经功能恢复也较好,因此,只要无意识恶化及脑疝先兆,即使颅内压略有增高,在严密观察下也可考虑保守治疗。年龄、全身状况以及基础疾病等均对TMIH的治疗方案有一定影响,需引起重视。保守治疗无手术,特别是多部位,大范围及反复多次手术所造成的加重脑损伤及脑水肿的后果,故不少患者在进入康复期后,致残率反而低于手术组。但在保守治疗过程中,治疗及护理难度高,病情一旦变化加重,往往后果严重,失去手术时机,抢救困难。特别是GCS≤8分的患者, 存活率低于手术组。如采取保守治疗,则需注意严密监测病情变化,复查CT是必要的。在保守治疗过程中,首先要注意保持呼吸道的通畅,以保证有足够的氧供应,避免患者出现缺氧状态使脑水肿加重、脑细胞功能活性降低。脱水是保守治疗中的主要措施,特别是脑水肿较明显、脑中线有移位者。要选择脱水作用较强、较快的甘露醇,若加用速尿,则效果更佳。但要注意保持水、电解质和酸碱平衡,也要防止肾功能衰竭。同时应用脱水剂过程中,如患者存在硬膜外血肿,则不宜大剂量使用甘露醇,避免减压过度引起血肿扩大。另外还可根据不同情况应用抗生素、止血药、神经营养代谢药物、抑制炎症介质和血管活物等。在本组病例中,亚低温治疗在行保守治疗过程中被认为对于减轻脑水肿是有效的。根据本组病例分析,对于神志障碍较轻,GCS 评分>8分,血肿总量<40 ml,中线结构偏移≤0.5 cm,且环池存在或受压不明显者,采取保守治疗效果较满意。

　　对于多发性颅内血肿患者,在目前CT检查普遍应用的情况下,诊断并不困难。但在明确诊断后, 必须结合患者的临床表现及影像资料,对病情作出评估,以明确治疗方案。对于病情危重,颅内压过高或已有脑疝表现者,应积极手术治疗,挽救生命。对于经评估认为颅内压控制稳定,血肿继续扩大可能性较小的患者,可在严密观察病情变化,并做好相应手术准备的条件下采取保守治疗。