良性前列腺增生

良性前列腺增生简称前列腺增生，是老年男性常见疾病，多年来称之为前列腺肥大，但是前列腺增大是由于细胞增生所致，而不是细胞肥大，因此近年来统一称为良性前列腺增生症（Benign Prostatic Hyperplasia，简称BPH）。严格来说，BPH是组织病理学意义上的诊断，在临床上常导致良性前列腺增大（Benign Prostatic Enlargement，简称BPE），可造成因前列腺增大所致的膀胱出口梗阻（Benign Prostatic Obstruction，简称BPO），最终引起与下尿路梗阻相关的一系列下尿路症状群（Lower Urinary Tract Symptoms，简称LUTS）。BPH，下尿路梗阻和LUTS三者可不一致，如有BPH者并不一定引起下尿路梗阻，而有LUST者也有可能与逼尿肌功能改变有关，这就构成了BPH错综复杂的临床表现。 一． 前列腺增生流行病学 组织学前列腺增生是通过尸检来获得前列腺增生的诊断。可以表现为仅在显微镜下发现小的增生结节，并未引起前列腺体积的增大，或表现为较大的增生结节并引起前列腺体积的明显增大。Berry等报道组织学前列腺增生在35岁时约占10％，随着年龄的增长，发病率逐渐上升，85岁时可占85％。Isaacs等报道前列腺增大者35岁时占2％，而85岁时占53％。这些资料说明尽管老年人前列腺增生的发病率很高，但是引起前列腺增大者仅占其中的50％左右。 我国前列腺增生的发病率随着年代的不同有明显的变化，如1936年北京协和医院报道≥40岁男性BPH发病率仅为6.6％，同年龄组外国人却高达47％。40～70岁诸年龄段组织学前列腺增生的发生率中国人分别为2％，12％，10％，20％；而外国人则分别为33％，56％，53％，33％。说明当时我国BPH的发生率明显低于欧美国家。 随着我国人民生活的改善和平均寿命的延长，BPH的发生率明显上升。北京医科大学泌尿外科研究所报道组织学BPH发生率31～40岁为4.8％，41～50岁为13.2％，51～60岁为20％，61～70岁为50％，71～80岁为57.1％，而81～90岁则高达83.3％，这些资料显示目前我国BPH发生率与欧美国家已大致相同。 以上流行病学资料主要基于组织学的改变。由于各地区和国家的前列腺增生诊断标准不同临床前列腺增生发生率有较大差异。而且前列腺增生所产生的临床症状并非组织学前列腺增生所特异。故有必要了解前列腺增生对人们生活质量的影响。Garraway等最早对临床前列腺增生进行调查，其临床前列腺增生诊断标准为前列腺体积>20ml，伴前列腺症状（评分>11分，评分标准范围0～48）或Qmax<15ml/s并除外前列腺癌。结果显示40～49岁，50～59岁，60～69岁和70～79岁各年龄段临床前列腺增生的发病率分别为14％，24％，43％和40％。北京医科大学泌尿外科研究所对北京市城乡居民40岁以上者进行了调查，其诊断标准为Qmax<15ml/s，前列腺体积>20ml，结果显示城乡居民临床前列腺增生发病率分别为：40～49岁为10.2％，2.3％；50～59岁为17.8％，10.5％；60～69岁为30.5％，10.3％；70岁以上为50%，26.8％。由此可见城市居民临床前列腺增生的发病率明显高于农村，而城市居民的发病率与欧美国家无明显差异。 有关前列腺增生的危险因素研究并无定论。有报道显示重度嗜烟者（≥1.5包/天）发生下尿路症状者较多。也可能与饮酒有关，酒精能减少睾酮的产生和增加睾酮清除率，因此可能减少或延缓前列腺的增生。其它有泌尿系感染史，人种差异，糖尿病，性活动强度，输精管结杂等被认为是可能的危险因素，但均无定论。 二． 前列腺增生病因 从以上流行病学资料看前列腺增生与男性老年化有关。老年化对人的影响十分复杂，几乎涉及到人体的所有系统。与前列腺相关的最重要器官是睾丸，其分泌雄激素以维持前列腺的生长，结构和功能完整。临床实践证实青春期前切除睾丸，前列腺不发育。北京医科大学泌尿外科研究所曾对仍在世的清朝太监进行调查发现，这些在青春期前即阉割的男性年老后前列腺均未发育，也无前列腺增生征象。 目前研究发现睾酮是通过5 -还原酶的作用转化成双氢睾酮后对前列腺产生作用的。已有研究发现增生的前列腺组织中双氢睾酮的含量明显高于正常前列腺组织。但是目前对雄激素引起前列腺增生的机制尚不清楚，多数学者认为雄激素可能通过直接作用于前列腺的基质细胞或刺激基质细胞分泌多种生长因子，通过旁分泌机制（Paracrine）刺激前列腺腺上皮而引起前列腺增生。 前列腺有多种生长因子，生长活性因子与生长抑制因子的作用相对平衡，因此维持前列腺的正常发育，生长，结构与功能的完整。这些生长因子通过自分泌机制（Autocrine），旁分泌机制或内分泌机制（Endocrine）等模式刺激细胞生长，抑制细胞增殖或促进细胞分化，恶化和死亡。这些生长因子同时受雄激素，雌激素或其它激素的调控，构成前列腺内外因素的完整平衡系统，其中任一环节出现失衡均可能导致前列腺的异常发育，尤其是前列腺增生。从目前研究资料来看，与前列腺增生有关的生长因子有：①表皮生长因子（Epidermal Growth Factor, EGF）。属类生长因子，雄激素刺激前列腺基质可产生EGF，其本身除有直接促进细胞增殖外，与雄激素还有协同作用。②成纤维细胞生长因子（FGF）。属类生长因子，其中aFGF仅在前列腺发育，生长过程中起作用，而bFGF则主要调控成年前列腺生长，并受雄激素的调控。③ -转换生长因子（TGF- ）。属类生长因子该因子对前列腺上皮细胞和基质细胞的作用不同，对前列腺上皮细胞起负调控作用，可抑制上皮细胞的生长，可能与细胞死亡有关。在有其它刺激性生长因子存在时（如EGF等）TGF- 不能引起细胞死亡，但可抑制细胞生长，而在无TGF- 的干预下，EGF能刺激上皮细胞的生长。因此TGF- 是一个重要的上皮生长调控因子。还有血小板源生长因子（PDGF），胰岛素样生长因子（IGF）和神经生长因子（NFG）等等，由于这些生长因子对前列腺影响尚处于研究阶段，在此不一一叙述。 近年来研究发现细胞程序死亡（Programmed cell death）又称调亡（Apoptosis）与前列腺增生密切相关。前列腺细胞的调亡是一主动生理过程，细胞通过发生一系列的生理变化，使其自身自行解体而被巨噬细胞等邻近细胞吞噬，最终不留任何痕迹。有研究发现前列腺增生组织中细胞增殖明显增加而调亡明显减少，两者的变化可能是前列腺增生的原因。有资料显示前列腺上皮细胞的调亡也是受雄激素的调控。 三． 前列腺增生病理生理改变 前列腺有纤维肌肉和腺体组成，最初于1912年，Lowsley将前列腺分为五叶，即前叶、后叶、中叶和两侧叶。并认为前列腺的五叶胚胎期来源不同，但出生后逐渐融合称为一个腺体。 1968年McNeal通过比较来自尸解的及婴幼儿前列腺逐步切片发现根据其胚胎发育的来源不同可将前列腺分为四个不同的区，这些区域分别称之为前列腺前纤维肌肉基质区、外周区、中央区和移行区。该理论得到全世界范围的认同。前列腺各区位于前列腺尿道的不同部位，有着不同的组织学成分和生物学特性：①前列腺前纤维肌肉基质区。为前列腺最大的组成部分，位于前列腺的腹侧，约占前列腺的三分之一。②外周区。占前列腺腺体成分的70％，此区组成了前列腺的外侧、后侧或背侧，是前列腺癌的好发区。③中央区。该区的腺体成分占前列腺腺体的25％。此区类似楔形并包绕射精管，其楔形的尖部位于精阜处，楔形的底部位于膀胱颈下。④移行区。其腺体成分仅占前列腺腺体的5％～10％。移行区主要导管向两侧环绕前列腺前括约肌的远端，成树枝状分布于该括约肌外的膀胱颈并向两侧成扇形展开。移行区的导管及腺体于中线处穿入前列腺前括约肌（图1）。该区是前列腺增生的主要发病区。人类前列腺的分区有助于研究各种前列腺疾病与前列腺不同部位的关系和各区腺体对激素依赖的情况。