囊性肾癌

　　摘　要　目的　旨在提高囊性肾癌的术前正确诊断率。方法　复习经手术病理证实的囊性肾癌10例及CT误诊囊性肾癌的出血性肾囊肿3例。结果　典型囊性肾癌诊断正确率高（90%）。囊壁及房间隔不规则增厚及囊壁结节，伴实性成分增强后有强化。囊肿内及囊肿周围肾实质内出现异常软组织影或密度变低为肿瘤另一征象。复杂肾囊肿术前不能完全与囊性肾癌区别，多种影像方法检查有助区别。结论　CT在囊性肾癌的诊断及鉴别诊断中是有价值的常用检查方法；鉴别复杂囊肿仍有困难，结合其他影像检查可提高诊断率；必要时针吸活检或手术治疗。

　　　关键词：囊性肾癌　CT

　　1　材料和方法

　　本组13例均为我院1992年至1998年间经手术病理证实的患者。肾癌10例，其中透明细胞癌6例，颗粒细胞癌1例，混合细胞癌3例。男8例，女2例。年龄33～75岁，中位年龄57岁。临床表现：腹痛、腹胀4例，腹部包块2例，无症状查体发现4例。3例囊性肾肿物为囊肿合并出血。影像检查：13例均行CT平扫及增强扫描。

　　2　结果及影像表现

　　2.1　囊性肾癌　10例，肿瘤约2.5～14 cm，其中≤3 cm 3例，＜10 cm 5例，＞10 cm 2例。6例囊壁不规则增厚，5例囊内有分隔，囊内壁不光整，壁最厚处测量为0.1～2.5 cm，囊壁或房间隔有广泛结节状突起或片状软组织影，大小不一。3例软组织影仅局限在肿瘤一部分，其余为典型囊肿表现，1例为巨大囊肿基底部肾实质呈片状低密度。增强后8例肿瘤囊壁及房间隔的软组织均有中高度强化，平扫时CT为27.4～52.3 Hu，增强后CT值46.2～99.4 Hu。囊内容物呈水样或稍高密度，密度不均匀，隐见絮状物，平扫CT值为11.8～32.4 Hu，增强后CT值13.4～46.3 Hu。2例囊壁上有点状钙化；3例有假包膜，8例病变与肾实质分界不锐利或模糊。9例术前诊断正确，1例误诊囊肿（图1～3）。

图1　左肾透明细胞癌左肾多房囊性肿物，囊壁及分隔不规则增厚并见多发壁结节，增强扫描有强化

图2　右肾颗粒细胞癌右肾巨大囊性肿物，其基底部肾实质呈片状低密度，囊肿壁与正常肾实质分界模糊不清，病理证实为肿瘤。左肾小囊肿

图3　右肾混合细胞癌右肾多发囊肿，大囊肿内有结节样软组织影，有强化，密度不均

　　2.2　囊性肾肿物　囊肿伴有出血、机化或感染3例，肿物约2.5～3 cm。2例呈圆形，边界清楚，1例密度均匀为实性，1例囊壁厚欠光滑，CT平扫时肿物为等密度CT值39.8Hu，增强后为46.6 Hu。1例略呈不规则分叶形，部分区域可见软组织影，增强后软组织影有强化。3例术前均被CT诊断为囊性肾癌，2例B超诊断为癌，1例示实性肿物；2例行MRI检查，1例误诊为癌，1例B超示实性肿物MRI诊断为良性病变（图4）。

　　3　讨论

　　3.1　囊性肾癌的临床及病理特点　囊性肾癌：囊性肾癌占肾癌总数的10%～15%。其病理组织学上形成有4种方式：①肿瘤呈囊性生长：肾细胞癌起源于近曲小管上皮细胞，其中一些以囊性形式生长，逐渐形成大小不等互不相通的多房性肿块，囊内有含量不等的新鲜血液，肿瘤常有假包膜。②肾癌中心供血不足，出血和坏死形成假囊肿。“囊肿”壁厚且极不规则，多为单房。③肾癌起源于囊肿壁。④肾癌引起肾小管或肾小动脉阻塞导致囊肿形成。当囊肿增大时，肿瘤嵌入到囊肿内。本组囊性肾癌占我院同期肾癌10%，10例中2例呈多房性改变，4例肿瘤呈典型坏死形成假囊肿改变。

图4　右肾囊肿合并出血右肾多房性囊性肿物约3 cm×3 cm，部分囊壁及分隔不规则且增厚，囊腔内部分区域可见高密度片状影

　　肾囊肿是50岁以上中老年人的常见病，其中0.5%合并癌或9.1%发生癌变。本组有4例癌与囊肿有密切关系。1例为巨大囊肿，囊内壁有多发瘤结节，基底部肿瘤呈块状向腔内外生长，肾实质内有癌细胞浸润；本例可认为囊肿癌变为多灶性。1例肿瘤环绕囊肿生长，囊内壁光整，无肿瘤浸润及生长。1例患者外院以典型肾囊肿随诊11年，再次B超检查发现囊肿内出现结节，疑癌变来我院手术，手术所见肿物为囊实性，上部为囊肿，并坐于下部实性部分上，镜下肿瘤大部位于肾实质内，囊内亦有肿瘤侵入。另1例肿瘤发生在囊肿与肾皮质交界的交角处，肿瘤也向腔内外生长，肿瘤侵犯肾实质，基余囊肿壁正常。后2例镜下尚未找到囊肿壁癌变的移行过程，此2例很难说清是囊肿癌变抑肾癌侵犯囊肿。

　　3.2　囊性肾癌的影像诊断及随诊

　　（1）囊性肾癌具有典型征象时容易诊断：表现为肿瘤的囊壁及/或房间隔不规则增厚（＞0.5 cm），尤其出现囊内结节，更有助于诊断；囊内容物多不均匀，隐见片状“悬浮物”或结节；肿瘤可见钙化，其形态可呈点状、类环状、细条状，如钙化位于病灶中心外有软组织成分是恶性的特征；实性部分在CT增强扫描时有中～重度强化；肿瘤与肾实质的分界模糊，不锐利，典型时呈浸润改变；另外静脉内出现瘤栓及/或淋巴结转移时诊断更能明确^{［1，5，6］}。本组10例中8例具有以上典型征象诊断正确，如囊壁及房间隔不规则增厚，有壁结节或片状软组织影，实性部分增强后有强化（图1）。

　　（2）肿瘤不典型时易误诊：囊肿周围及囊肿内有软组织影，应考虑肿瘤存在。本组1例巨大病变诊断为囊肿，误诊原因为未观察到囊肿基底部肾实质密度变低为癌组织侵犯；局部囊肿壁变厚，病变区与正常肾实质之间无明确分界，这些也为癌的表现（图2）。另外1例在小囊肿的周围有边界不清的低密度软组织诊断为肾癌，病理证实癌组织完全包绕囊肿，肿瘤为软组织影。因此当囊肿周围有低密度软组织影时，应考虑肿瘤的存在。

　　（3）肾囊肿的定期随诊非常必要，出现软组织影时应采用手术治疗。本组1例囊肿随诊11年，囊肿周围出现软组织影，手术证实出现癌（图3）。

　　特别注意：①患有肾囊肿的患者检查中应仔细观察囊肿内及周围肾实质的改变，必要时做CT薄层扫描是提高术前正确诊断的关键。②有肾囊肿的患者应做长期定期观察以便早期发现癌的出现。有作者认为肾囊肿癌变的预后要比单纯肾癌预后好。

　　3.3　非典型囊肿与囊性肾癌的鉴别诊断　本组收集了同期CT误诊为癌的3例非典型肾囊肿，此3例其他影像学均未做出明确诊断。Bosniak将肾囊性病变分为4类：Ⅰ类为单纯囊肿。Ⅱ类为有少许并发症的囊肿，属良性。Ⅲ类为较多合并症的囊性病变，部分为良性，部分为恶性。Ⅳ类为囊性癌。凡囊壁增厚或不规则，囊壁有实质性成分属于Ⅲ类或Ⅳ类，提倡手术探查或切除。本组3例属Ⅲ类。3例病变形态2例呈结节形，边界清晰但不锐利，1例三种影像均误诊为癌，病理学示肿物为囊肿出血伴机化；1例B超示实性肿物，MRI诊断为良性病变，表现为T₁WI、T₂WI示均为偏高信号，增强后肿物无强化，术中见囊内有咖啡样液，病理学见囊内有大量含铁血黄素颗粒沉着为囊肿出血。另1例肿物形态呈不规则形，边界不清晰，囊性区与实性软组织区混合存在，CT及B超均误诊为癌，CT增强扫描肿物软组织部分有强化，病理学镜下见囊肿壁有胆固醇结晶及慢性炎症细胞（图4）。此3例非典型囊肿，造成了影像（特别在CT）上的非典型表现，给诊断造成困难。

　　通过3例病变的复习，其肿物形态表现并无特征性，影像特征除1例MRI检查提示肿物有出血征象，可考虑有出血性囊肿的可能外，其余均无特征表现。因此复杂囊肿术前正确定性困难，与囊性肾癌的鉴别也仍有难度。今后应注意多种影像检查的综合观察可有助于鉴别诊断，必要时可进行穿刺细胞学检查或手术治疗。

　　作者简介：朱利（1968—），女，四川省简阳市人，住院医师。

　　朱利（中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所，北京　100021)

　　戴景蕊（中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所，北京　100021)

　　石素胜（中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所，北京　100021）

　　参考文献

　　［1］Parienty R A,Pradel J,Parienty I,et al.Cystic renal cancer:CT characteristics.Radiology,1985,157:741-744.

　　［2］Hartman D S,Davis Jr CC,Johns CT,et al.Cystic renal cell carcinoma.Urology,1986,28:145-153.

　　［3］Siegel CL,McFarland EG,Brink AJ,et al.CT of cystic renal masses:analysis of diagnostic performance and interobserver variation.AJR,1997,169:813-818.

　　［4］Ambrose SS,Lewis EL,O Brien DP,et al.Unsuspected renal tumors associated with renal cysts.J Urology,1977,117:704-707.