膀胱癌概论

　　一、概述
　　
　　膀胱癌是泌尿生殖系肿瘤中最常见的肿瘤，近年发病有增加趋势。在尿路上皮性肿瘤中，膀胱移行上皮性肿瘤的发病率亦占最高。

　　二、病理

　　膀胱肿瘤可分为两大类，即来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤。

　　1．从上皮组织发生的肿瘤，主要包括移行上皮性肿瘤，腺癌及鳞状上皮癌，98％的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮性肿瘤占95％。

　　(1)移行上皮性肿瘤：主要包括原位癌、状瘤、状癌及实体性癌。后两者可在一个肿瘤同时出现，称为状实体性癌。这种分类便于临床应用，但从肿瘤生物行为来说，它们是一个病的不同阶段的连续发展还是在开始时就独自出现，是很有争论的问题。

　　a．原位癌，是一个特殊的移行上皮性肿瘤，开始时局限于移行上皮内，形成稍突起的绒毛状红色片块，不侵犯基底膜，但细胞分化不良，细胞间的粘附性丧失，故细胞容易脱落而易于从尿中检查。原位癌的自然过程难以预测，有些长期无症状，不出现浸润，有些发展很快，以原位癌发展为浸润癌一般需时间1年～5年，有长达20年的，因此有人认为原位癌存在两种形式，一种代表有浸润能力的实体性癌的前身，另一种却无浸润的能力，称为矛盾性癌，是比较良性的。

　　b．状瘤，是一良性肿瘤组织学上可见肿瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草样突入膀胱内，具有细长的蒂，其中可见清楚的纤维组织及血管的中心束。状瘤有复发的特点，5年内复发率为60％，其中48．6％复发两次以上。术后有必要定期膀胱镜随诊。

　　c．状癌，在移行上皮性肿瘤中最常见。病理特点是，各粗短融合，瘤表面不光洁，坏死或有钙盐沉着，瘤基底宽或蒂粗短。有时状癌或长如小拳，但仍保留一蒂，对其他部位无浸润。此形虽不多见，但应注意，以免作不必要的全膀胱切除术。

　　d．实体性癌，在移行上皮性肿瘤中最为恶性，表面不平，无明显形成，肿瘤表面有溃物，溃物边缘高起，表面呈结节状，早期向深处浸润，故又称为浸润性癌。

　　各种移行上皮性膀胱的出现可能和移行上皮不同情况有关，在单纯上皮增生而无上皮发育异常的情况下要以发展为表浅的状瘤；当增生和发育异常同时存在时可以发展为恶性程度高的状癌；若单纯发育不良而无增生则可发展为扁平的原位癌。

　　移行上皮性膀胱肿瘤复发问题有时甚难分辨是复发还是新生的肿瘤。所谓的复发，可能有三种原因：①膀胱上皮继续遭受尿内致癌物质的影响，反映膀胱上皮的不稳定性及已潜在广泛的上皮改变；②复发常出现于膀胱切口或膀胱顶部，说明是由于游离的瘤细胞种植；③原肿瘤未切除干净或遗留未被肉眼发现的肿瘤。

　　(2)腺癌：又称腺样癌，粘液腺癌或印戒细胞癌，属较少见的膀胱肿瘤。腺癌多见于膀胱三角，侧壁及顶部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关，因为在胚胎期，泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠，若肠粘膜在分隔时被遗留在泌尿生殖窦一侧，将来则可能出现腺性上皮并可能发生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱顶部的腺癌多起源于脐尿管残余，位置隐蔽，出现症状时往往已到晚期。膀胱也可以出现转移性腺癌，可来自直肠、胃、子宫内膜、卵巢、乳腺或前列腺等原发腺癌，当然很罕见，有报告5000例尸检中占0．26％。

　　(3)膀胱鳞状细胞癌：亦不多见，国内近年12篇膀胱肿瘤报告中占0．58％～5．55％。膀胱的移行上皮在各种刺激下能化生为鳞状上皮。有报告指出局灶性鳞状上皮化生可达60％，但主要仍属移行细胞癌，只有在肿瘤各部出现一致的病理改变时，才能诊断为鳞状细胞癌。国内有不少膀胱结石伴发膀胱癌的报道。一般说来，膀肮鳞状细胞癌比移行性上皮癌恶性度高，发展快，浸润深，预后不良。

　　2.非上皮性膀胱肿瘤：为来自间叶组织的肿瘤，占全部膀胱肿瘤20％以下。计有血管瘤，淋巴管瘤，恶性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母细胞瘤，横纹肌肉瘤，嗜铬细胞瘤，恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等。其中恶性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能与毗邻器官的血管瘤同时发生并有相连，使手术困难。横纹肌肉瘤起源于膀胱三角区或膀胱粘膜下组织，一方面向粘膜下层扩展，另一方面，肿瘤推顶着膀胱粘膜向膀胱内生长，形成小分叶状肿物，状如葡萄串，故又称为葡萄状肉瘤，但少数也可形成实块性肿瘤。显微镜下可见横纹肌样纤维及幼稚的胚样间叶细胞。

　　三、症状

　　膀胱肿瘤的临床表现在不同的个体差异很大，但80%以上的患者以血尿就诊。间歇性无痛性肉眼血尿是其典型和常见症状。有作者统计，在膀胱癌患者中94%有血尿表现为间歇性全程血尿，有时可伴有血块或镜下血尿。因此，在临床上，间歇性、无痛性肉眼血尿被认为是膀胱肿瘤的典型症状。虽然出血量、血尿持续时间的长短与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围和数目有一定关系，但不一定成正比。有的病例，当发生肉眼血尿时，肿瘤已经很大或已经晚期，有时很小的肿瘤却有严重的血尿；由于血尿呈间歇性表现，当血尿停止时，很可能给病人造成错觉，误认为疾病康复，而不作及时的进一步检查。当膀胱肿瘤仅表现为镜下血尿而不伴有其他症状时，常不易被发现，直到出现肉眼血尿时才引起病人的重视。

　　早期膀胱肿瘤较少出现尿路刺激症状。若同时伴有感染，或肿瘤位于膀胱三角区时，尿路刺激症状可以较早出现。此外，还必须警惕尿频、尿急等膀胱刺激症状，提示膀胱原位癌的可能性，因此，凡是缺乏感染依据的膀胱刺激症状者，应采取积极全面的检查措施，以免漏诊。

　　少数病人不以血尿为首发症状，面晴现为排尿困难功转移部位的症状或体征，有时以远处转移灶为首发症状。因肿瘤较大，或膀胱肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成，可造成尿流梗阻、排尿困难甚至出现尿潴留。当肿瘤伴有膀胱结石时，常以膀胱结石的症状为主，如尿痛、尿频、尿急、血尿、排尿过程中突然有排尿困难，改变后消失。

　　晚期膀胱癌发生盆底周围浸润或远处转移。常见的转移部位为肝、肺、骨等。当肿瘤浸润到后尿道、直肠、前列腺时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧尿管口附近，并浸润输尿管引起梗阻，可造成该侧输尿管积水、扩张，进一步引起肾积水。孤立肾的病人可出现肾功不全。

　　四、常见治疗方法
　　
　　一般是手术资料和化疗。

　　五、扩散与转移

　　膀胱肿瘤的转移途径包括经淋巴道、经血行、经直接扩散及瘤细胞直接种植等。淋巴道转移是最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。

　　经血行转移，常见于晚期病例，最多见于肝脏，其次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。

　　直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。

　　肿瘤细胞直接种植可以出现于手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。膀胱内肿瘤的复发或出现多发性的肿瘤，有一部分也是由于肿瘤细胞种植所致。膀胱全切除术后尿道残端出现肿瘤也可能是手术种植的结果。

　　六、预后

　　膀胱癌的治疗效果与癌肿的类型有密切关系。其中移行上皮细胞癌的治疗效果较好；原位癌是高度恶性细胞，在发生浸润之前治疗效果较好，但一旦发生浸润，则患者的存活率明显下降；膀胱鳞形上皮细胞癌和腺癌均为广基肿瘤，恶性程度高，除手术切除外，对化疗、放疗都不敏感，当前效果差。移行上皮细胞癌的预后又与肿瘤浸润程度的分期有关。