输精管结扎术与抗精子抗体

　　输精管结扎术(扎管)是一种广泛采用的绝育方法，此法简便、可靠且副作用小。目前对其长期安全性有三种看法：绝大部分泌尿科医生认为这是一种已经临床证实为十分安全的手术；相反，有极少数人竭力反对此手术，认为存在着潜在的危险性(尽管尚无确凿的证据)；也有相当一部分学者认为尚需再做一些实验研究及临床观察，才能下结论。争论的焦点在于扎管后引起了对精子抗原的免疫反应。

　　(一)对精子抗原的自身免疫反应

　　已有数十个实验室报告，大约50％的受术者血清中出现精子凝集抗体(SAA)及精子制动抗体(SIA)。术后7～14天即可发现抗体，半年后阳性率及抗体滴度均明显增高。SIA约在术后一年出现，而SAA峰在术后18个月出现。SIA的消失比SAA快，但不少术者抗体可维持达20年之久。用间接荧光法可将精子抗体分为抗顶体、抗赤道区、抗核后区、抗中段及抗鞭毛等几种。抗顶体抗体大部分属于IgM型，抗赤道区及抗核抗体则属于IgG型。术后也发现有抗鱼精蛋白抗体。此外，还发现术后出现抗HLA抗体及抗造血干细胞抗体。近已确认，精子与脑胚胎抗原及造血干细胞有交叉免疫反应。术后并未发现有针对其他组织的特异性抗体——如肾上腺、风湿因子、线粒体、平滑肌、胃底腺壁细胞及肾小球基底膜。国内也报道，在扎管以后(或输精管粘堵绝育后)出现SAA及sIA，还发现白细胞移动抑制试验阳性率明显增加，说明也有细胞免疫反应。 关于扎管后引起精子抗原的自身免疫的确切机制还未阐明，估计与下列因素有关：①血睾屏障破坏；②结扎后局部有精子抗原漏出，有人发现术后在输精管腔中有吞噬精子现象：③结扎局部形成精子肉芽肿，这可能是一个自身免疫灶。

　　(二)扎管后免疫反应的临床意义

　　(1)对睾丸精子发生的影响：临床上早已发现扎管后作复通术时，手术成功率为50％～70％，但受孕率只有25％，这与堵塞性无精症的复通后手术成功但受孕率低的情况一致。当时推测可能与免疫反应有关。

　　实验病理学研究发现家兔扎管以后在曲细精管基底膜上有免疫球蛋白及补体沉积，基底膜明显增厚，基底膜附近有巨噬细胞、淋巴细胞及少量中性白细胞浸润。豚鼠扎管后有44％出现变态反应性睾丸炎，可见多灶性的巨噬细胞与淋巴细胞浸润，并可见这些免疫细胞穿越基底膜而进入曲细精管内。将扎管后动物的腹腔渗出细胞输入正常动物，也可在其睾丸中造成类似病变。有关人扎管后睾丸组织病理学研究的报告较少，今后应进一步把组织学、免疫病理学及自身免疫反应检测结合起来，综合分析扎管后的免疫反应对人类睾丸精子发生的影响。

　　(2)有无引起自身免疫病的可能：从理论上来说，精子抗原与许多其他组织抗原均有交叉反应性，扎管后产生的抗精子抗体有可能造成自身免疫病。但大量临床观察表明，人类扎管后并未引起严重的副作用，也未见自身免疫病发病率明显增加。我国四川省对12 501绝育术者及11265正常人做配对与流行病学调查，没有发现绝育术后冠心病、高血压、糖尿病及高脂血症的患病率有增加的趋势。

　　动物实验的结果曾使人对此手术的安全性引起很大的疑虑。家兔扎管后，有少数家兔肾小球上有免疫球蛋白沉积，从肾脏洗下的免疫球蛋白中有抗顶体抗体。恒猴在扎管以后，动脉硬化的发生率增加，常在胸主动脉中出现粥样斑块。病灶中可见免疫球蛋白及补体。有趣的是，硬化斑块越大者血清中抗精子抗体水平越低或无。有人推测这是抗原过量的结果。这些发现曾使一些人对此术的前景持悲观的态度。但必须指出，动物实验的结果不能随意引伸到人类。有关扎管后能否引起自身免疫病的问题还需大量回顾性与前瞻性的统计分析与实验研究后才能作出最后的结论。

　　大量临床观察表明，扎管后的免疫反应有很大的个体差异：有的人不出现；有的人迅速出现；有的人出现后很快消退；有的人可能维持多年。近年来认为免疫反应的差异可能与HLA有关。现已证实，HLA的A28抗原与SAA(精子头部凝集)有明显相关(P<0．001)。此外，HLA的A28还与SIA及间接免疫荧光抗精子抗体(IIF-ASA)也有相关，P分别为0．05及0．01。HLA BW22抗原与SAA(头部凝集)、HLA-B17抗原与IIF-ASA(顶区)也分别相关(P=0．01)。下一步还应系统研究HLA-D或DR抗原与精子抗原自身免疫反应的关系。为慎重起见，有自身免疫疾病史或家族史者，不太适宜施行此类绝育术。